1.在進行體育活動（例如爬樓梯）或運動後，您是否有呼吸急促或胸痛？是/否

2.平躺時是否會呼吸急促，晚上醒來需要深呼吸，或者腿部腫脹？是/否

3.在過去的兩禮拜內，你是否做事情因為沒有興趣或愉快的感覺，而被打擾了半天以上？是/否

4.在過去的兩禮拜內，你是否因為感到沮喪，情緒低落或無望，因而被打擾了半天以上？是/否

5.有無壓力，擔心，或緊張，緊張或易怒，而干擾你的生活？是/否

6.您有在多項任務處理時或注意力方面遇到困難嗎？是/否

7.你有記憶困難的情形嗎？是/否

8. 你的思考速度是否很慢？是/否

9.儘管晚上睡得好，你是否感到白天持續疲勞？是/否

10.疲勞會影響您的日常活動嗎？是/否

11.過去一周你如何評價你的疲勞程度為0（無）到10（極端）？0-10

13.你是否因為潮熱/盜汗有所困擾？是/否

14.您是否受到其他荷爾蒙相關症狀（如陰道乾燥，尿失禁）有所困擾？是/否

15.你有任何疼痛嗎？是/否

16.在過去一個月中，您如何評價您的疼痛評分為0（無）至10（極端）？0-10

17.您對性功能，性活動，性關係或性生活方面有困擾嗎？是/否

18.這些擔憂會讓你感到苦惱嗎？是/否

19.您是否有打瞌睡，入睡困難或過早醒來的問題？是/否

20.您是否有過度嗜睡（即，在不適當的情況下嗜睡或入睡或在24小時內睡覺比過去多）？是/否

21.您是否被告知經常有打鼾或在睡眠期間停止呼吸的情形？是/否

22.您是否經常進行體能鍛煉或運動，如快走，慢跑，重量/抗重力訓練，騎自行車，游泳等？是/否

   22A。 如果您回答“是”，多久一次？

23.不包括馬鈴薯，你每天至少吃2½杯水果和/或蔬菜嗎？是/否

24. 你對體重有關心過嗎？是/否

25. 你服用維生素或營養補充品嗎？是/否

26. 在這個流感季節接種了流感疫苗嗎？是/否

27. 你最近有施打的疫苗了嗎？ 是/否/不知道