癌症腦轉移在成年癌症患者中的發生率是10~20%，最常見造成腦轉移的癌症是肺癌、乳癌及黑色素瘤，但是任何惡性腫瘤都有機會轉移到腦。

由於癌症篩檢的推廣、全身疾病控制的改善，以及癌症治療日益精進之故，都導致癌友的生存期延長，於此同時，腦部一直被認為是癌細胞最佳的避難聖殿，所以發生癌症腦轉移的案例近年來有日益增加的趨勢。例如:HER2陽性乳癌與EGFR基因突變的非小細胞肺癌，經過標靶治療tratuzumab（該大分子藥無法通過血腦屏障）與gefitinib（該藥血腦屏障的穿透力不足）全身治療達到良好的癌治控制之後，腦經常成為該癌病第一復發的部位。

1990年代開始，美國RTOG就開始使用RPA系統來評估癌症腦轉移之預後，最佳預後評分等級（RPA1級）的患者其中位生存期為7.1個月，而最差等級之患者（RPA3級）平均生存期則只有2.3個月。後續更新的RPA預後指數，該系統評分涉及原發癌症類型、腫瘤特徵等，因此跟臨床治療的相關性更為貼近。所以，癌症腦轉移不應該被看做是單一模式的疾病，需要綜合考慮原發腫瘤和患者的全身治療選擇。而癌症腦轉移的治療日漸趨於個體化，重點更多地放在治療有效性和神經毒性的平衡上。因此，對於預後較好的患者，治療目標從短期緩解轉換到長期生存與生活品質的關注，所以，較會影響生活品質與認知功能的全腦照射（WBRT）使用上日趨減少，而立體定位放射線手術（SRS）與全身性治療則成為目前治療的主流。

癌症腦轉移的診斷

磁振照影(MRI)是目前評估癌症腦轉移與否、數量、大小和部位的最重要診斷工具。然而，在部分特殊的臨床情況，如癌症全身處於疾病緩解期仍然出現癌症腦轉移，或腦部損傷具有不同尋常的影像學特徵，都需要考慮進行定位手術切片之病理確認。

癌症腦轉移的治療

l   症狀支持治療

1. 皮質類固醇

類固醇可以改善75%的癌症腦轉移且具有腦水腫和有神經症狀之患者。地dexmethasone因為具有較少的鹽皮質類固醇作用與較長的藥物半衰期，因此臨床上最常使用。一般建議初始治療劑量為dexmethasone每日4-8mg，分兩次服用。更高劑量的dexmethasone則是用於具有顯著的腦腫瘤壓迫效應、症狀較為嚴重，或是於48小時內對治療仍無有效反應的患者。注意的是，無症狀患者不應該使用，但如果腦部進行放射線治療前之影像呈現腦水腫明顯，應該逾放療前每日使用dexmethasone2-4mg。用來降低或防止急性放療毒性的發生。

1. 抗癲癇藥物

25%的癌症腦轉移患者會發生癲癇的情形，當有此現象的此類患者才會使用抗癲癇藥物。因為抗癲癇藥物並沒有預防癲癇發作的效果；但如果需要進行癌症腦轉移切除腦腫瘤之患者，於手術後第一周短時間地預防性使用抗癲癇藥物，並且快速減量時，大約可以降低術後40%-50%癲癇發作的風險。

1. 抗凝血藥物

癌症患者其靜脈血栓栓塞（VTE）的風險較一般人高，這是癌症相關死亡的重要原因。在一項有827名癌症腦轉移患者且進行神經手術患者的研究分析發現，預防性地使用heparin可以降低靜脈血栓栓塞的風險，但沒有顯著出血之發生。即使對黑色素瘤具有腦出血性現象腦轉移之患者，若因靜脈血栓栓塞需要使用抗凝血治療，也不會因此顯著增加顱內出血的風險。

l   根治性治療

根治性治療方法需要考量癌症腦轉移的的數量、大小、部位、原發癌症組織類型，與全身性癌疾病的控制情形，以及患者整體狀況，進行綜合分析。

化學治療和生物製劑

我們一般不會常規使用全身性治療方法來控制癌症腦轉移，但是對於化療高度敏感性的癌症，例如:精原細胞瘤和小細胞肺癌等，全身性治療方法可以做為治療癌症腦轉移的首選。磁振照影(MRI)發現的無症狀的腦轉移，可以在進行針對腦部治療前，應該先考慮使用全身性治療方法，並且持續監測腦轉移病灶對全身性治療方法的反應。

全身性治療方法中的化學治療，其治療反應的最重要預測因子有原發癌症本身對化療的敏感性與化療藥物其血腦屏障的穿透力之效果。通常腦轉移之腫瘤對於原發腫瘤最敏感的藥物最有效果，但腦轉移之癌細胞於發展過程中可能會產生化療抗藥性，因此，對原來腫瘤有效的化療藥物可能一段時間後會對腦轉移病灶不一定有效。另外，血腦屏障的通透性則是藥物作用與否的另一個潛在障礙，但腦轉移後，通常會有不同程度的血腦屏障損害，導致難以預測的腫瘤藥物濃度，但也造成了既往不能進入腦內的水溶性藥物，可能也會對腦轉移有效。

例如:順鉑搭配etoposide（兩者都為不能穿透血腦屏障的水溶性藥物），已經證實對乳癌與非小細胞肺癌的腦轉移有治療效果。其他對腦轉移有效的藥物，包括capecitabine、temozolamide與高劑量methotrexate。

有越來越多的證據表明標靶藥物也可以預防和治療癌症腦轉移。例如:Her2陽性乳癌的lapatinib搭配capecitabine。Erotinib對伴有EGFR基因突變的非小細胞肺癌突變的腦轉移治療具有活性，甚至有人證實高劑量Erotinib之每週脈衝式給藥方式對腦轉移治療更是有效。而BRAF突變黑色素瘤的腦轉移，標靶藥物dabafenib 、vemurafenib也有近4成的顱內反應率。但是sunitinib對腎細胞癌之腦轉移則是無效。而抗血管新生標靶藥物bevacizumab，原本最初擔心其可能導致腦轉移患者出現顱內出血，但其安全性在後續之臨床試驗中得到證實。台大BEEP研究已經發現bevacizumab搭配化學治療順鉑、etoposide，對多線治療失敗後之Her2陽性乳癌腦轉移有高達7成的顱內治療療效

近來免疫治療為黑色素瘤提供了更多、更確立的治療選擇。阻斷CTLA-4之ipilimumabm搭配刺激T細胞介導的抗腫瘤免疫反應的單株抗體pembrolizumab，在黑色素瘤無症狀與有症狀之腦轉移患者，分別達到24%和10%的腦部腫瘤之控制率

放射線治療

全腦照射（WBRT）是目前最常用於治療多發性腦轉移的方法，可以改善神經學症狀與整體存活時間，大約可以從不治療的1-2個月存活時間，延長到3-6個月存活時間。一般來說，乳癌與肺癌(尤其是小細胞肺癌)，比黑色素瘤和腎細胞癌、結腸癌之腦轉移等對放線治療更為敏感。

全腦照射（WBRT）目前適應症:包括多發性腦轉移、雖然寡轉移（只有1-3處轉移病灶）但全身癌疾病控制不良、寡轉移病灶過大（＞4cm）不宜行立體定位放射線手術（SRS）、先前WBRT失敗後需再次放療、手術或SRS後。

如果全身癌疾病皆屬惡化，而且病患治療選擇已不多，且體能狀況不佳者，應該考慮症狀支持治療可能更為合適。

全腦照射（WBRT）的建議給予劑量是30Gy，分10日進行。針對不同WBRT劑量分隔方案對比標準方案的研究，發現療效並無差異；但是，每日劑量大於3Gy可能會導致急性放射治療毒性，治療前腦水腫明顯的患者可能出現神經功能惡化。全腦照射（WBRT）可能造成長期生存者出現延遲性、漸進性、不可逆的認知功能損傷，但是腦轉移的患者中，經常是因為腦部腫瘤進展所致的神經認知功能損害更甚於放療所導致的神經毒性。一些新的保護神經功能的放療技術正在討論，例如迴避海馬迴的WBRT模式(一種避開海馬區和減少放療對神經幹細胞作用的新技術)，在初步試驗中已經被證實是安全的，且可以保護認知記憶與生活品質。

大約有70~80%的腦轉移患者只有1-3處腦轉移病灶，這群寡轉移病灶，立體定位放射線手術（SRS）地位已經得到廣泛支持。而且伽馬刀和直線加速器在進行SRS上同樣有效。因為SRS合併WBRT的治療模式缺乏生存優勢，且有較多的放射壞死風險和潛在的認知功能惡化，都使得單純SRS成為＜4cm之寡轉移病灶患者的初始治療之首選。最近一項價格-效益研究分析，也證明對於寡轉移病灶者，第一線使用單純SRS具有更好的性價比。

SRS也被用於拯救治療的目的。一個回顧性研究發現拯救性的SRS在WBRT後復發性之腦轉移中有其有效性，具有良好的1年和2年轉移病灶的局部控制率。

SRS會導致10%的患者線放射性壞死，特別是搭配WBRT或在WBRT之後。在常規之磁振照影上要區分放射性壞死和復發性腦轉移上存在困難，此時灌注磁振照影序列可能在鑒別上有所幫助，因為復發性腦轉移具有增強的血管關注，而放射性壞死則是血管分佈降低。但是，這只是相對改變，可能會有假陽性或假陰性結果。此時，類固醇有助於降低水腫，改善神經功能，但一些具有放射性壞死的患者會產生激素依賴進而毒性增大。手術切除放射性壞死是唯一根治的方法，常常能緩解症狀，減少類固醇用量，但是否能施行還要取決於病灶部位。抗血小板藥物、抗凝血藥要和高壓氧治療則是無效。一個回顧性研究表明bevacizumab可以降低肺癌和乳癌腦轉移之放射性壞死的影像和臨床表現。

手術治療

手術目前認為其是一種可改善單一腦轉移患者存活時間與治療成績的有效治療方式。至於術後是否採行WBRT降低顱內復發，目前認為如此不改善整體存活時間，雖然顱內控制得到增強，但缺乏生存優勢，以及WBRT所引起之相關神經毒性風險，都導致了術後是否WBRT的作用一直有爭論。

一項回顧性病例對照研究，探討133名患者其比較了手術搭配術後WBRT與SRS之後WBRT，發現兩組間整體存活時間並無差異。而且SRS是寡轉移病灶患者的良好治療選擇，尤其原發腫瘤屬於放療較無反應之癌症時；如果是使用WBRT，則可能只延長腦部疾病控制的時間，但不改善生存。因此，在嚴密的監測下，臨床醫師可以單獨使用SRS，把WBRT做為拯救治療的手段。

一項回顧性分析表明接受單獨手術對比單獨SRS兩種治療的腦轉移患者，並沒有顯著的生存差異。但是，手術切除比SRS具有更高的局部復發風險。

作者簡介

陳駿逸醫師目前擔任癌症中醫與西醫臨床治療醫師，專職中西醫結合癌症治療與癌友關懷之公益活動，同時熱心致力於正確癌症照護資訊之推廣與傳遞，其所創建之台中市全方位癌症關懷協會(www.cancerinfotw.org)，乃是專業照護人員、社會賢達貢獻所學，所建構的癌症診療與照護資訊平台。

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