高禾醫院細胞治療中心/台中醫院血液腫瘤科 陳駿逸醫師

晚期肝癌之全身性治療的選擇上會受到多種因素的影響，包括療效、毒性、禁忌症和預測因子。通常，晚期肝癌之全身性治療的適用者應該是具有 Child–Pugh A 肝功能和體能狀態好者，與臨床試驗患者所收錄的人口統計數據一致。

晚期肝癌之全身性治療首選的第一線治療通常是合併療法，包括 PD-1 或​​ PD-L1的免疫藥物。由於患者群體的差異，所以不要將各研究之間的數據直接比較。因此，有nivolumab-ipilimumab、Atezolizumab-Bevacizumab、durvalumab-tremelimumab 和 camrelizumab-rivoceranib四種合併療法均可以做可行的第一線選擇，但使用時候需要考慮副作用；例如，由於Bevacizumab會增加食道靜脈曲張出血的風險，因此建議使用Bevacizumab之前必需要做上消化道內視鏡檢查來診斷和治療任何食道靜脈曲張。但值得注意的是，HIMALAYA 和 CheckMate-9DW 臨床試驗的設計需要排除了 Vp4 級晚期門靜脈血栓患者，但 IMbrave150 和 CARES-310 臨床試驗的設計則沒有排除（儘管 CARES-310 可以允許部分晚期門靜脈閉塞）。最後，在關鍵試驗中觀察到 nivolumab-ipilimumab 和 camrelizumab-rivoceranib 的副作用發生機會和因此治療的中斷率較高。

迄今為止，尚未發現可以針對且經過科學驗證的肝癌免疫治療的預測之生物標記。初步數據發現，非酒精性脂肪性肝炎或非病毒性肝病可能會潛在的對免疫治療較為有效。

在二線治療中，唯一具有實證排序的治療方法是sorafenib一線治療失敗之後，可以使用regofranib、cabozantinib或Ramicirumab。而這些藥物的療效沒有明顯差異，所以最佳治療的藥物順序尚未確定，Ramicirumab僅適用於 AFP >400 ng/ml 的患者，而免疫合併治療後的二線治療的有效性仍在研究中。

建議對於肝功能保存良好且體能裝況好的晚期肝癌患者，在接受一種或多種全身性治療後病情出現惡化者，可以考慮給予二線治療，可以使用標靶治療regofranib、cabozantinib或Ramicirumab(對於 AFP ≥400 ng/ml 的患者)。一線使用lenvatinib治療失效後可以考慮後續使用sorafenib。而第一線使用免疫治療方案治療失效後可以考慮後續使用lenvatinib或是sorafenib。

建議對於肝功能保存良好且體能裝況好的晚期肝癌患者，在接受一種或多種全身性治療後病情出現惡化者，部會考慮使用化療作為二線治療，而放射治療

可以用於治療疼痛性骨轉移，或是肝癌腫瘤導致的肝痛。

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