高禾醫院細胞治療中心/台中醫院血液腫瘤科 陳駿逸醫師

對於不適合接受局部治療、或儘管接受局部治療，但肝癌病情仍然惡化的中期疾病患者 (屬於BCLC- B分期) 以及肝功能良好的晚期肝癌患者 (屬於BCLC- C分期)，則應該建議要進行全身性治療。

肝癌病情仍然惡化的中期疾病患者以及肝功能良好的晚期肝癌患者之二線治療

三期臨床試驗 RESORCE比較了regorafenib與安慰劑用於晚期肝癌患者之二線治療，試驗對象為使用sorafenib的治療後病情進展，但在sorafenib治療停藥前 28 天內可以耐受sorafenib的治療劑量≥400 mg/天，且持續≥20 天的患者。根據 mRECIST標準，regorafenib治療組的腫瘤緩解率為 11%，疾病控制時間為 3.1 個月。 25% 的患者因不良反應而停用regorafenib，最常見的 3-4 級不良反應包括高血壓、手足症候群、疲勞和腹瀉。

在全球三期臨床試驗的CELESTIAL中，對曾經接受過包括sorafenib在內的一或兩種療法失敗的患者，進行cabozantinib與安慰劑治療的對比。cabozantinib組的中位整體存活時間比較好，與安慰劑組對比，分別為10.2 個月8.0 個月(HR 0.63）。cabozantinib治療後疾病控制時間也得到改善（1.9 個月延長至5.2 個月）。cabozantinib的腫瘤緩解率為 4%。最常見的 3-4 級不良反應是手足症候群、高血壓、疲勞和腹瀉，62% 的患者需要減少劑量。

全球的 REACH三期臨床試驗未能證明二線使用Ramucirumab治療晚期肝癌優於安慰劑，但後續的亞組分析中發現血清 AFP ≥400 ng/ml 的肝癌患者是受惠的。隨後的 REACH-2 臨床試驗則將收錄之臨床試驗的患者限制為 AFP ≥400 ng/ml 的肝癌患者，此時之二線使用Ramucirumab治療晚期肝癌的腫瘤緩解率為 5%。高血壓是最常見的 3-4 級副作用（占比8%）。因副作用而停止治療的比例為 11%，5% 的患者需要減少劑量以應對副作用的處置。

根據 CheckMate-040 和 KEYNOTE-224 臨床試驗的療效數據，美國FDA 加速核准了晚期肝癌的第二線治療藥物 nivolumab-ipilimumab 和 pembrolizumab。儘管 KEYNOTE-394 試驗後續的報告顯示了pembrolizumab在亞洲人群中取得的積極有效的成績，但隨後進行的二線使用pembrolizumab 的第三期臨床試驗未能達到其研究之主要終點。而目前尚無關於疾病病況惡化後的治療以及先前治療失敗後繼續使用免疫藥物治療臨床試驗的數據，可以支持免疫藥物第一線治療失敗後，可以在第二線治療繼續使用免疫藥物。

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