高禾醫院細胞治療中心/台中醫院血液腫瘤科 陳駿逸醫師

肝癌(HCC)是全球第六大常見癌症，也是第三大癌症死亡原因。男性較女性佔比明顯，其發生率會隨著年齡的增長而逐漸升高。

由於肝癌與慢性肝病有關，建議在出生時應該要接種B型肝炎疫苗，並且慢性B型或C型肝炎肝病患者，應該要儘早進行B型或C型肝炎的抗病毒治療。

建議所有已經被診斷為 HCC 的活動性B型肝炎患者，應該要接受抗病毒治療。

對於所有已經被診斷為 HCC 的活動性C型肝炎患者，一般建議進行直接抗病毒治療，但治療時機應個別化考量。

肝癌的篩檢

肝癌的篩檢牽涉到對有肝癌風險的患者重複使用肝癌篩檢工具，目的在降低肝癌死亡率。監測的成功與否受到目標族群中肝癌的發生率、有效診斷肝癌檢測的可用性和接受度，以及有效肝癌治療的可用性的影響。

當肝硬化患者每年罹患肝癌的風險是 > 1% ，而非肝硬化患者每年罹患肝癌 的風險 > 0.2% 時，就應該考慮進行肝癌的篩檢。在亞洲患者中，血清 HBV DNA >10 000 拷貝/毫升與病毒量較低的患者相比，其篩檢出每年罹患肝癌的風險更高。 而PAGE-B 的評分是根據年齡、性別和血小板計數，評估接受entecavir或 tenofovir治療的慢性B型肝炎患者的肝癌的風險。

肝臟超音波檢查是肝癌篩檢的標準工具，但敏感性和特異性有其限制，尤其是對於脂肪變性嚴重的肝臟。在西方國家和經驗較少的中心，超音波識別早期肝細胞癌的敏感性明顯低於經驗豐富的醫療中心。若在超音波檢查中加入血清檢驗甲型胎兒蛋白 (AFP) 測量，則可以提高早期肝癌篩檢的檢測率，但仍會產生假陽性結果。

基於無細胞 DNA 的液態切片檢查在早期肝癌的篩檢方面已經顯示出令人鼓舞的初步結果，但仍需要前瞻性驗證。一項隨機對照試驗比較了中國慢性B型肝炎患者患者的監測（每 6 個月進行一次超音波和血清 AFP 測量）與沒有監測者。儘管該肝癌篩檢的依從性較低（55%），但在監測組中之肝癌的相關死亡率卻降低了 37%。關於最合適的監測間隔，一項比較 3 個月和 6 個月方案的隨機研究未發現於早期肝癌篩檢的方面有任何差異。

建議如果肝功能及其合併症允許患者可以進行腫瘤的治療，則建議對所有肝硬化患者（無論其病因如何），都應該進行肝癌的篩檢。而對於罹患有慢性肝炎患者且肝癌風險的評分為中度或高度（例如 PAGE-B）的患者，應該在開始抗病毒治療之時進行肝癌的篩檢。

肝癌的篩檢應該包括每 6 個月一次的腹部超音波檢查，無論是否包括 AFP 評估。 但目前不建議使用液態切片檢查和循環腫瘤 DNA (ctDNA) 分析進行肝癌的篩檢

肝癌的診斷

肝癌的診斷方法需要根據臨床情況和患者是否有肝癌的風險而有所不同，而高風險的肝癌患者包括肝硬化和慢性B型肝炎感染者。在這種情況下，使用電腦斷層掃描、磁振造影或增強超音波 (CEUS) 的非侵入性影像檢查之結果，可以在沒有正式病理證據的情況下提供肝癌的診斷，檢查技術優化至關重要。

肝癌的診斷使用多相式的磁振造影，比起使用電腦斷層掃描上有幾個優勢，包括:描繪更多有利於診斷肝癌 或其他惡性腫瘤的輔助特徵，例如:脂肪團、中度 T2 高強度訊號和擴散受限。它還允許使用肝膽造影劑去測量肝細胞的功能；肝膽的磁振造之影顯影劑的內化是由於功能性肝細胞竇膜上的表達是有機陰離子轉運多肽所介導的，肝細胞功能的喪失發生在肝癌發生過程中的早期，早於腫瘤血管新生。對於較大的病變，應使用不同的影像方式去重複成像或進行切片。

所以肝癌的診斷檢查應包括病史、臨床檢查、實驗室分析、影像學和腫瘤的切片。診斷更應該架構於組織學分析和/或影像增強檢查的結果。 對於肝癌的高風險患者，透過磁振造影或使用電腦斷層掃描進行診斷時，可以結合腫瘤大小、無邊緣動脈期增強 (APHE)、週邊沖刷、增強包膜和腫瘤生長等影像學特徵來輔助分析。

肝癌的病理

在沒有肝硬化的情況下，與代謝功能障礙相關的脂肪變性肝病相關的肝癌患者的數目不斷地增加，這可能使肝癌的診斷變得具有挑戰性，因為會比較難區分肝癌 和其他肝臟原發的腫瘤，尤其是不太常見的原發性惡性肝腫瘤，例如:膽管癌、混合性肝膽管癌和纖維板層的肝癌病變。

對於存在有特定肝癌風險因素的情況，非腫瘤之肝組織切片化驗和/或專門的分子和基因檢測，可以優化對肝癌患者及其親屬的監測。切片應該由經驗豐富的放射科醫生或肝病專家在專家中心使用 18 號針頭進行配對腫瘤和非腫瘤肝活檢，以盡量減少出血和腫瘤種植等罕見副作用。

未確診有遺傳疾病、且表型較輕的患者（尤其是有肝病或腫瘤家族史的患者）可以從遺傳諮詢和代謝疾病的篩檢（如:血色素沉著症、α-1 抗胰蛋白酶缺乏症、卟啉症、青少年成人型糖尿病）中受益。在診斷肝癌時不常規建議進行系統性遺傳癌症基因的檢測，除非是極少數家族性肝癌病例或遺傳諮詢後懷疑患有遺傳性肝病的情況。

對於無肝硬化且低風險或沒有已知肝癌風險因子的患者，建議應該透過組織病理學來確認肝癌的診斷。 對於晚期肝癌患者，建議在開始全身性治療之前進行 肝癌的組織病理學診斷，對於具有混合組織學特徵的腫瘤應該進行NGS檢測。

肝癌的分子生物學

肝癌是一種異質性疾病，包括多種病理和分子亞型。肝癌的分子分類表明，每種亞型起源的不同自然史可以透過癌症驅動基因的突變來識別，包括:TERT、TP53、CTNNB1、ARID1A、RB1、FGF19 和 CCND1。肝癌的這些致癌基因的變異在分子分類中得到體現，使得能夠根據肝癌的特定增殖率、分化水平和訊號通路激活，將其分類為更同質的肝癌亞群。

最近的概念驗證性的研究表明，使用次世代定序（NGS）進行肝癌的分子引導治療是可行的，對於一些第一線治療後病情進展的患者可能會受益於這種方法，根據分子亞型確定二線標靶治療。而為了促進生物標記的發展，建議對所有參與臨床試驗的肝癌患者進行腫瘤切片檢查。

在常規臨床實務中，不建議使用液態切片和 ctDNA 分析來診斷肝癌。

肝癌的分期和風險評估

肝癌的分期對於確定最佳治療策略是非常重要的。包括對腫瘤範圍、肝功能、門脈高壓、AFP 和體能狀態的臨床評估。

使用增強式磁振造影或增強式電腦斷層掃描可以評估腫瘤範圍，包括結節的數量和大小、血管侵犯和肝外擴散。胸部、腹部和骨盆的電腦斷層掃描可以排除肝外的癌症擴散。對於手術可以切除的肝癌患者，對於無症狀骨轉移的肝癌患者常規於術前進行骨頭檢查適缺乏合理性，其在晚期的肝癌患者的實用性仍未確定。然而，在某些情況下，磁振造影或電腦斷層掃描可能會有所幫助。

使用 Childe-Pugh（血清膽紅素、血清白蛋白、腹水、凝血酶原時間和肝性腦病變）和/或白蛋白-膽紅素 (ALBI) 評分系統評估肝臟功能。

BCLC 肝癌分期是最受歡迎的系統，將肝癌分為五個臨床階段：極早期 (BCLC 0)、早期 (BCLC -A)、中期 (BCLC-B)、晚期 (BCLC-C) 和末期 (BCLC-D)。接受治療的 0 期和 A 期患者中位總生存期為 >5 年，B 期患者中位總生存期為 2.5 年，C 期患者中位總生存期為 2 年，D 期患者中位總生存期為 3 個月。

為了製定最佳治療計劃，建議進行肝癌分期，並應包括對腫瘤範圍、肝功能、門脈高壓、AFP 和體能狀況的評估。目前不建議將正子攝影作為肝癌治的常規分期方法，但在某些情況下可能適合進一步使用磁振造影或電腦斷層掃描進行肝癌分期。而肝功能應透過 Childe-Pugh 和/或 ALBI 評分系統進行評估。門靜脈高壓應根據 Baveno -VII 標準透過間接措施或經頸靜脈途徑侵入性檢查進行評估。BCLC 肝癌分期系統是最建議的預後預測和治療分配分期系統。

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