晚期大腸癌患者出現肝臟轉移的比例不算少，其治療的療效決定了患者存活期的長短。目前採用多學科聯合是治療大腸直腸癌肝轉移最重要的治療核心。現階段在生物標記的指導下，肝臟轉移的患者因此較能夠選擇到合適病患的藥物進行治療，部分患者的病灶在治療初期，腫瘤就能獲得良好的退縮。

在肝臟轉移的患者的後續治療，臨床醫療團隊需要思考的是應該選擇採用何種手段、各治療方法的順序為何，究竟是何時採取手術，要對患者年齡、肝實質保留的體積等進行綜合考慮，希望能夠對肝轉移病灶達到長期控制，甚至治癒的目的。

2019年美國臨床腫瘤醫學會年度會議中大腸癌的熱點研究，在過去認為免疫治療對於微衛星穩定(MSS)的大腸癌或胃癌患者無效，然而，在REGONIVO的研究發現，該研究中，針對屬於MSS的大腸癌或胃癌其使用nivolumab搭配regorafenib之聯合治療的客觀緩解率達到了33%。

該研究一共帶給臨床醫師有兩個啟示：第一，這對微衛星穩定的的大腸癌或胃癌患者而言，目前看來，可能多了一個免疫治療的選項；第二，由於REGONIVO研究中，除了收錄25例大腸癌患者外，還有25例胃癌患者，部分患者是在第一或第二線治療中已經接受過PD-1治療的患者。因此，曾經使用PD-1治療的患者雖然出現抗藥性，但是後續治療在使用免疫治療加上regorafenib，可能會能讓免疫治療再次發揮作用。

晚期大腸癌之第一線治療使用三藥化療FOLFOXIRI，可能還是應該對患者進行篩選。儘管目前第一線使用FOLFOXIRI三藥化療於難治患者的理念是可以接受的，然而此舉並非適用所有患者。目前根據TRIBE 2研究的結果，患者應配合基因檢測進行篩選，對於右半邊大腸癌患者，對於初先有BRAF、KRAS基因突變或是預後相對較差的患者，可以使用該三藥化療FOLFOXIRI方案。

晚期大腸癌之第三線治療要如何選擇呢?

在第一、二線使用了化療、抗血管新生標靶治療後，針對第三線治療的研究資料目前是相對較少。不過在日本人進行的REVERCE臨床試驗之研究結果可以看到，將regorafenib後接續使用EGFR標靶治療，或是與EGFR標靶治療後接續使用regorafenib，兩種治療模式去進行對比，其結果顯示regorafenib後接續使用EGFR標靶治療的治療模式較好。從分子機制進行探討，於第三線先使用regorafenib後，一般而言，腫瘤基因突變情況較少，此時如果再給予EGFR標靶治療，才會出現更好的療效。如果是反其道而行之，第三線治療使用EGFR標靶，治療失敗後再接續使用regorafenib，則容易使得腫瘤產生更多的繼發突變，反而不利於後續的regorafenib治療。

晚期大腸癌中的BRAF突變是非常特殊的突變類型，對目前標準的兩藥irinotecan、oxaliplatin化療不敏感，其生物學行為極度惡行，患者的總體壽命僅有10~12個月。針對這類族群，過去的BEACON CRC研究發現，三個靶點EGFR、BRAF、MEK的聯合標靶藥使用，則取得了良好的治療效果。對於非常特殊的BRAF突變、且預後又很差的患者，則應考慮三標靶藥治療，而非傳統的標準的化療。

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