Fulvestrant(Faslodex,法洛德，氟维司群)是一個選擇性雌激素接受體的破壞劑，它不像傳統的Tamoxifen(泰莫西芬)有激動劑作用(agonist effect)，而且fulvestrant的副作用很輕微，在臨床試驗計畫中，約有47%患者經歷到不良反應；然而只有0.9%患者因為不良反應停止治療。最常報告的不良反應是熱潮紅、噁心及注射部位反應。不良反應如下：胃腸障礙包括噁心、嘔吐、腹瀉與厭食. 肝酵素上升，最大量不超過正常值範圍上限的兩倍, 陰道出血,陰道串珠菌病, 白帶. 過敏反應，包括血管性水腫與蕁麻疹. 尿路感染, 靜脈血栓性栓塞, 注射部位反應包括短暫的疼痛與發炎，有7%接受單次注射的患者發生,頭痛,衰弱無力,背痛.

而2016年於歐洲腫瘤年會公佈的FALCON臨床試驗，本身為一項全球多中心、隨機性、雙盲的第三期臨床試驗，head-to-head去比較fulvestrant與anastrozole(arimidex,安美達，阿那曲唑)，用於治療停經後荷爾蒙受體呈現陽性、Her-2陰性的晚期乳癌患者，這群患者先前並未接受任何的荷爾蒙治療。

FALCON臨床試驗之主要研究終點為無疾病惡化存活時間(PFS)，次要研究終點為整體生存時間（OS）、客觀緩解率（ORR）、緩解持續時間（DoR）、臨床獲益的持續時間（DoCB）與安全性等等。FALCON臨床試驗預設的病患分層因素計有:先前是否有接受化療，基線時有無可測量病灶以等。

FALCON臨床試驗主要的收錄標準為：荷爾蒙受體呈現陽性的晚期乳癌患者(病理學確認的ER和/或PR呈現陽性局部晚期或轉移性乳癌患者)，WHO 體能狀態評分0-2分。FALCON臨床試驗主要的排除標準為：先前已接受了任何的荷爾蒙治療，試驗隨機前6個月內接受過荷爾蒙替代治療，接受過超過1線以上的全身性化療等。

FALCON臨床試驗共收錄462例患者，研究結果如下:

主要研究終點之無疾病惡化存活時間(PFS)部分，fulvestrant與anastrozole之中位PFS分別為 16.6個月、 13.8個月（HR=0.797，p= 0.0486），相較于anastrozole，fulvestrant顯著地延長了無疾病惡化存活時間(PFS)。

次要研究終點為整體生存時間（OS）部分，由於目前沒有足夠的死亡事件，整體生存時間之分析還不成熟（目前僅有31%的成熟度）。

而在FALCON臨床試驗之次族群分析中，發現了無內臟轉移的次族群中，，fulvestrant比起anastrozole，更延長了PFS，高達9.5個月；fulvestrant與anastrozole組分別是22.3個月、13.8個月（HR :0.59）；fulvestrant比起anastrozole而言，能夠減少疾病惡化風險達到41%。但如果在已經有內臟轉移的患者中，fulvestrant與anastrozole兩組之間的PFS則無明顯差異。

安全性的報告，fulvestrant與anastrozole兩組安全性之間無明細差異，發生率在10%以上的副作用分別為：關節痛，紅疹，噁心和乏力。兩組之間的生活品質也類似。

FALCON臨床試驗進一步驗證了原本屬於第二期研究臨床試驗的FIRST研究結果，為晚期乳癌第一線荷爾蒙治療fulvestrant提供了新的且有意義的證據，證實了停經後荷爾蒙受體呈現陽性且先前並未接受任何的荷爾蒙治療晚期乳癌患者，fulvestrant用於治療這群患者的第一線治療，相較于傳統anastrozole的第一線荷爾蒙治療，更能顯著地延長了無疾病惡化存活時間(PFS)，尤其是在無內臟轉移的這類病患，延長無疾病惡化存活時間(PFS)之程度更達到近10個月的成績，獲得近2年的無疾病惡化存活時間(PFS)，這又再次締造了新的乳癌荷爾蒙治療史中光榮的里程碑。

大家都知道，停經後荷爾蒙受體呈現陽性、Her-2陰性的晚期乳癌患者治療，按照國際治療共識，總體來說，第一線治療的選擇上，通常是優先選擇荷爾蒙治療。

目前對於荷爾蒙治療的具體的選擇，既往有荷爾蒙受體的拮抗劑tamoxifen(Nolvadex，泰莫西芬、他莫昔芬)，還有芳香化酶抑制劑，如anastrozole、letrozole、exemesatane。這兩類治療之間的比較，關於芳香化酶抑制劑和tamoxifen的比較研究都一致的顯示，無論是非固醇類的anastrozole、letrozole，還是固醇類的exemesatane，其無疾病惡化存活時間相較于tamoxifen而言，都大約有3~4個月的延長。因此，在既往停經後荷爾蒙受體呈現陽性、Her-2陰性的晚期乳癌患者治療的兩個選項中，毫無疑問，大多數醫師都是選擇芳香化酶抑制劑做為第一線荷爾蒙治療。

而fulvestrant過去於乳癌荷爾蒙治療的角色，於既往的的第二期臨床試驗，對荷爾蒙受體拮抗劑tamoxifen治療失敗的患者，使用250mg的fulvestrant的療效與芳香化酶抑制劑的anastrozole，其療效是相當。因此，fulvestrant過去一直是乳癌荷爾蒙治療的第二線治療的選項之一。

但是，近年來有越來越多的研究顯示500mg的fulvestrant的療效明顯地優於250mg，而且於第二期臨床試驗FIRST研究結果指出，在第一線治療裡，500mg的fulvestrant的疾病控制時間與整體存活時間方面，都優於傳統anastrozole的芳香化酶抑制劑的第一線荷爾蒙治療。

而2016年公佈的名為FALCON的第3期臨床試驗，從證據等級而言FALCON是一個級別更高的第3期臨床試驗，第3期臨床試驗FALCON之研究結果顯示，就整體停經後荷爾蒙受體呈現陽性、Her-2陰性的晚期乳癌患者而言，相對於傳統anastrozole的芳香化酶抑制劑的第一線荷爾蒙治療而言，500mg的fulvestrant更有疾病控制時間的優勢。這樣一個結果的出現，勢必對於停經後荷爾蒙受體呈現陽性、Her-2陰性的晚期乳癌患者之臨床第一線治療的選擇產生一定的影響。

對於停經後荷爾蒙受體呈現陽性、Her-2陰性的晚期乳癌患者，沒有內臟轉移的患者，正是按照國際治療共識，第一線治療一定是以荷爾蒙治療為主，這是一’群在臨床上強調優選荷爾蒙治療的族群。對於這一部分的患者，FALCON之研究結果強調fulvestrant治療的選擇，與傳統anastrozole的芳香化酶抑制劑的第一線荷爾蒙治療，既然有高達10個月的PFS差異；對於這群本當應該使用荷爾蒙治療作為第一線治療的患者，500mg的fulvestrant治療相對於傳統標準的anastrozole的芳香化酶抑制劑，能夠有10個月無疾病惡化存活時間(PFS)的改善，這個改善的幅度卻實是相當大，而且如果僅從這PFS數值的改善，其實私毫不遜於於目前熱門的荷爾蒙治療和標靶治療的組合，如PALOMA-2與MENALISA-2臨床試驗，雖然兩項試驗的結果都顯示荷爾蒙治療和CDK4/6標靶治療的組合也有PFS方面的改善，但其PFS數值的改善也大約是10個月左右。

所以說，fulvestrant 500mg單一藥物的荷爾蒙治療，縱使不合併CDK4/6標靶治療，對於那些沒有內臟轉移的、且高度適合荷爾蒙治療的患者，也有相當不錯的疾病控制時間。

因此，第3期臨床試驗FALCON之研究結果的確會影響將來對於這一類停經後荷爾蒙受體呈現陽性、Her-2陰性的晚期乳癌患者，沒有內臟轉移的乳癌患者，其選擇第一線荷爾蒙治療的具體藥物時，產生莫大的影響。

其實對於晚期乳癌而言，其遠端轉移主要是骨頭、肺、肝與腦部。有相當一部分晚期乳癌患者並沒有內臟轉移，但也有一部分患者雖然已經出現內臟轉移，但疾病進展緩慢者，荷爾蒙治療絕對是第一線選擇的優勢選項。而對於有內臟轉移、特別是出現器官功能危急的晚期乳癌患者，治療上則會有一些另外的考慮。例如內臟轉移的患者其病情進展比較快，症狀明顯，無病間隔時間比較短的話，在臨床上內屬於高惡性轉移性乳癌的時候，這些患者可能會優先選擇第一線治療以化療搭配抗血管新生療法Bevacizuamb(Avastin,癌思停，貝伐單抗)。

然而臨床上面對停經後荷爾蒙受體呈現陽性、Her-2陰性的晚期乳癌，而且已經出現內臟器官轉移的患者，第一個需要面臨的難題是應該選擇化療，抑或是荷爾蒙治療。

縱然對於屬於高惡性轉移性乳癌的時候，需要考慮選擇化療的患者，仍應該適時考慮荷爾蒙治療在治療中的地位，比方說，有內臟轉移且應該化療者，在病情穩定控制的情況下，可以改用荷爾蒙治療作為相對應的維持治療，或是搭配抗血管新生療法Bevacizuamb作為相對應的維持治療。傳統上這個時候荷爾蒙治療作為維持治療，通常是選擇芳香化酶抑制劑，但已經有部分研究指出fulvestrant 500mg也是一個不錯的選擇。

陳駿逸醫師目前擔任癌症中醫與西醫臨床治療醫師，著有”擊退癌疲憊 醫師該告訴你的癌後養生術”(康健出版)，專職中西醫結合癌症治療與癌友關懷之公益活動，同時熱心致力於正確癌症照護資訊之推廣與傳遞，其所創建之台中市全方位癌症關懷協會(http://www.cancerinfotw.org )，乃是專業照護人員、社會賢達貢獻所學，所建構的癌症診療與照護資訊平臺。

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