免疫檢查點抑制劑合併術前化療室目前三陰性乳癌中必需要考慮的選項。

一項命名為KEYNOTE-522的第三期臨床試驗，是在研究早期三陰性乳癌患者中比較術前化療加上免疫治療Pembrolizumab（術後還是繼續接受Pembrolizumab單一藥物的輔助治療）與現今治療模式-單純術前化療（於術後接受安慰劑的輔助治療）。於2020年發表在新英格蘭醫學期刊的早期結果顯示，術前化療加上免疫治療Pembrolizumab可以提高手術時候的病理學腫瘤完全消失率。於2022年發表在新英格蘭醫學期刊又發表了備受期待的KEYNOTE-522研究的後續結果，此次又證明術前化療加上免疫治療Pembrolizumab以及於乳房腫瘤手術後還是繼續接受Pembrolizumab單一藥物的輔助治療，確實可以顯著延長了患者的無事件的生存期，充分證明了之前公布的術前化療加上免疫治療Pembrolizumab可以提高手術時候的病理學腫瘤完全消失率，這次的結果充分證實了它也轉化成了無事件的生存期延長的治療獲益，而且實現PD-L1表達限制的重大突破，而這一療效的增加與PD-L1的表達水準無關聯性。

KEYNOTE-522研究的背景

即使使用了蒽環類和紫杉類為基礎的全身性化療，三陰性乳癌較其他乳癌分子亞型的總體生存仍然較短，第二至三期三陰性乳癌患者的5年無病生存率大約為7成，總生存率約77%。目前術前化療是第二至三期的三陰性乳癌的標準治療，其短期目標是手術時候的病理學腫瘤完全消失，而此醫學上所稱之的病理完全緩解可以延長無事件生存和總體生存時間。術前治療和術後輔助性治療的長期目的就是要防止疾病復發，但三陰性乳癌現有的以化療為主的術前治療和術後輔助性治療的療效並不是很令人滿意。

KEYNOTE-522的研究方法

第二至三期的三陰性乳癌患者，都是未曾接受過治療，依照2:1的比例隨機分配:免疫化療組術前接受4個療程的術前化療(太平洋紫杉醇與卡鉑)加上免疫治療Pembrolizumab，隨後4個療程的術前化療(小紅黴或是epirubicin與cyclophosphamide)加上Pembrolizumab，或是對照組:4個療程的術前化療(太平洋紫杉醇與卡鉑)加上免疫治療Pembrolizumab，隨後4個療程的術前化療(小紅黴或是epirubicin與cyclophosphamide)的治療。乳房腫瘤切除手術後，免疫化療組的患者接受術後輔助性免疫治療Pembrolizumab治療，至多9個療程；而對照組給予相同療程的安慰劑。

KEYNOTE-522研究的主要終點是病理完全緩解率（於2022年發表在新英格蘭醫學期刊已經報告）和無事件生存（even free survival，定義為從隨機分組至出現妨礙根治性乳癌手術的疾病惡化時間，或至出現局部或遠處復發時間，或發生第二原發癌或任何原因死亡的時間）。同時還評估了該治療的安全性。

KEYNOTE-522的研究結果

至第四次中期分析的資料截止日期2021年3月23日，中位追蹤了39.1個月。共收錄了1174例患者隨機分組，免疫化療組有 784例，對照組有390例。免疫化療組的36個月的預估無事件生存率為84.5%（95%信區賴區間為 81.7-86.9），對照組為76.8%（95%信區賴區間為 72.2-80.7），而事件或死亡風險比為0.63(95%信區賴區間為0.48-0.82，P<0.001）。不良事件主要發生在術前輔助治療期間，且與已知免疫治療的Pembrolizumab和化療的安全性一致。

KEYNOTE-522的研究心得分享之一

根據KEYNOTE-522的研究結果，與對照組只有術前輔助化療相比，術前接受4個療程的術前化療(太平洋紫杉醇與卡鉑)加上免疫治療Pembrolizumab，隨後4個療程的術前化療(小紅黴或是epirubicin與cyclophosphamide)加上Pembrolizumab，對於第二至三期未曾接受過治療三陰性乳癌患者的無事件生存時間會有著顯得著改善。出現妨礙根治性手術的疾病進展、局部或遠處復發、發生第二原發癌或任何原因死亡的風險，免疫化療組較對照組可以降低37%的風險。

免疫化療組中的所有次族群的患者均可觀察到無事件生存時間有延長的獲益，而且加入免疫治療的模式讓病理完全緩解率更高，且病理完全緩解率的增加與否與腫瘤的PD-L1表達水準無關。在過去轉移性三陰性乳癌的KEYNOTE-355研究中，PD-L1聯合評分大於或是等於10分的轉移性三陰性乳癌，才會在第一線治療上受惠於化療(包括含紫杉類方案和非紫杉含鉑方案)加上免疫治療Pembrolizumab，且此聯合治療的模式與單獨化療相比，可以顯著提疾病控制時間。此外，早期三陰性乳癌使用另一個免疫治療atezolizumab的療效與腫瘤的PD-L1表達水準也無關，即便是用不同的測量PD-L1表達水準的方法，而轉移性三陰性乳癌的療效則高度依賴於腫瘤的PD-L1表達水準狀態，無論是使用免疫治療atezolizumab，還是Pembrolizumab。上述的心得，早期和晚期三陰性乳癌的治療前之腫瘤的PD-L1表達水準在免疫檢查點抑制用於不同階段三陰性乳癌的治療是發揮著不同的作用。

KEYNOTE-522的研究心得分享之二

此外這項研究還顯示，術前使用免疫治療Pembrolizumab治療的相對無事件生存時間延長的獲益與腋下淋巴結是否有轉移的狀態無關，這對於預後不同的淋巴結陽性和陰性患者而言，需要特別留意。而免疫化療組確實顯示了會有相對較低的無事件發生的風險，且無論病理完全緩解結果。這一結果可能與術前使用免疫治療Pembrolizumab與化療組，他們仍然在手術後的輔助性治療時使用免疫治療Pembrolizumab有關聯，但也可能與術前使用免疫治化療後，殘留的腫瘤負荷更小有關。然而這項KEYNOTE-522的研究設計並非區分術前和術後輔助免疫治療的相對影響，因此需要更進一步前瞻性研究來明確這個因素是否會影響結果。

而KEYNOTE-522研究自2020年的報告以後，進一步更久的追蹤下，並未發現免疫治療Pembrolizumab新的安全事件，且所報告的不良事件與已知的Pembrolizumab 單藥和含鉑、含紫杉醇類或含蒽環類的術前化療的安全性大體上是一致的。

KEYNOTE-522的研究心得分享之三

而免疫治療藥物Pembrolizumab的加入，並不會降低化療暴露或增加化療常見相關的毒性作用，但免疫治療相關不良事件的發生率更高，主要是內分泌系統的疾病和皮膚反應，且多發生於術前輔助免疫治療治療期間，和術後輔助免疫治療期間發生率非常低。這些免疫治療相關不良事件通常嚴重度為低等級，處置以中斷治療、類固醇或賀爾蒙補充的治療即可處理妥善，但早期確認和處置免疫治療相關不良事件是很重要的，如此方能讓免疫治療風險最小化，持續治療獲益最大化。某些免疫治療相關不良事件的毒性作用可能為不可逆的，需要長期治療或是賀爾蒙補充，所以對於免疫治療相關不良事件有可能潛在治癒的患者應該特別注意。

這項KEYNOTE-522研究的研究結果，支持臨床上對於復發高風險的早期三陰性乳癌患者，無論其腫瘤PD-L1的表達狀態，可以建議使用免疫治療Pembrolizumab與化療作為手術前的輔助治療，並在術後繼續使用Pembrolizumab作為輔助性的治療。

參考文獻

Event-free Survival with Pembrolizumab in Early Triple-Negative Breast Cancer. N Engl J Med. 2022;386(6):556-567.

#三陰性乳癌

#免疫治療

#KEYNOTE522

#帕博利珠單抗

#免疫檢查點抑制劑

#Pembrolizumab

#atezolizumab，

#PD-L1

#KEYNOTE-355

#pCR

#EFS

#陳駿逸醫師的話聊俱樂部

此處文章乃是醫療照護資訊的整理，請勿引據文章內容自行採取醫療決定；如有臨床治療之需求，建議還是應該尋求專業醫療人員的協助。

陳駿逸醫師醫療門診服務時段

http://www.cancerinfotw.org/index.php/nursing-rehabilitation/faq/1882-2021-09-13-14-32-19

知識就是力量(Knowledge is Power. )

給自己一個希望(Hope is something you give yourself. )

抗癌路上 你(妳)並不孤單

歡迎至Youtube訂閱癌症新觀點醫學教育頻道 幫助你贏在抗癌的起跑點

https://www.youtube.com/user/omegapeng