- 分類：免疫治療
- 作者 陳駿逸
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癌症免疫治療10個常見問題
免疫治療乃是增強了患者的免疫系統來對抗疾病，並且最近已經成為有希望的新癌症治療。 在許多免疫治療策略中，免疫檢查點阻斷在一系列癌症類型的治療中，彰顯出其顯著的益處。
免疫檢查點阻斷通過阻斷免疫的內在下調子，例如細胞毒性T淋巴細胞抗原4（CTLA-4）、程序性細胞死亡1（PD-1）或其配體程序性細胞死亡配體1（PD-L1）等免疫煞車，進而來增加抗腫瘤免疫力。已經有6種免疫檢查點抑制劑提高了各種癌症患者的總體生存率，並獲得了美國食品和藥物管理局的批准。
目前已經獲得美國FDA批准的免疫檢查點抑制劑藥物，如下所列:
| 藥物 | 作用點 | 適應症 |
| Ipilimumab | CTLA-4 | 黑色素瘤 |
| Nivolumab | PD-1 | 黑色素瘤，非小細胞肺癌，腎細胞癌，肝細胞癌，典型何杰金氏淋巴瘤，頭頸鱗狀細胞癌，尿路上皮癌，微衛星不穩定性或錯配修復缺陷的大腸直腸癌 |
| Pembrolizumab | PD-1 | 黑色素瘤，非小細胞肺癌，典型何杰金氏淋巴瘤，頭頸鱗狀細胞癌，尿路上皮癌，胃癌，微衛星不穩定性或錯配修復缺陷的實體瘤 |
| Atezolizumab | PD-L1 | 非小細胞肺癌，尿路上皮癌 |
| Avelumab | PD-L1 | 默克爾細胞癌，尿路上皮癌 |
| Durvalumab | PD-L1 | 尿路上皮癌 |
免疫檢查點阻斷在增加免疫系統展現活性的同時，也會出現炎症性的副作用，即所謂的“免疫相關不良事件（AE）”。雖然任何器官系統都可能受到影響，但免疫相關不良事件最常涉及胃腸道，內分泌腺，皮膚和肝臟。有時也會偶爾涉及中樞神經系統、心血管系統、肺部系統、肉骨骼系統和血液系統。免疫相關不良事件的處理需要醫院多科際共同聯合照護。
沒有前瞻性試驗確定了有效處理特定免疫相關不良事件的策略;因此，臨床實務準則仍然是可變的。然而幾個專業組織正在努力協調管理特定免疫相關不良事件的專家共識。在2018年新英格蘭醫學雜誌的這篇綜述中，正在接受免疫檢查點阻斷治療的腫瘤患者人數不斷增加，著重在討論了醫療專業人員關心的十個基本問題
在接受免疫治療過程中遇到不良事件的10個最常見問題和相應策略，總結見表
| 十問 | 十答 |
| 1：為什麼會出現免疫相關不良事件（AEs）？ | 確切原因未知，但應當與免疫檢查點在維持自身免疫平衡的過程中起著重要作用有關。轉化研究表明，免疫相關不良事件可能涉及T細胞，抗體和細胞激素的反應。 |
| 2：目前常規處理方法？ | 目前尚無前瞻性的試驗確證最佳的治療方法，以下建議主要來自專家共識。免疫抑制方法用於減少暫時性的炎症。通常選擇糖皮質類固醇作為一線免疫抑制劑。如果糖皮質類固醇最初不起作用，可以使用額外的免疫抑制劑 |
| 3：通常什麼時候會發生免疫相關不良事件？ | 免疫相關不良事件通常在治療的最初幾周至幾個月內開始；但也可能隨時發生，也有些在治療中斷後仍會發生。皮膚不良事件通常最先出現。 |
| 4：為什麼僅發生在一部份患者身上？ | 僅在某些患者中發生免疫相關不良事件的原因尚不清楚。一些研究正在探索種系遺傳和宿主微生物等因素是否與免疫相關不良事件發生風險有關。 |
| 5：免疫相關不良事件與免疫治療療效相關麼？ | 免疫相關不良事件的發生與療效相關或無關的報導都有。發生免疫相關不良事件，也不一定有治療的獲益。但某些特定免疫相關不良事件（如白斑）的發生可能與療效相關。 |
| 6：免疫相關不良事件的處理是否會降低免疫治療療效？ | 是否接受免疫相關不良事件s的免疫抑制處理，患者預後並無差異。即使接受免疫抑制來處理免疫相關不良事件，也可能獲得持續的免疫治療療效。 |
| 7：免疫抑制處理免疫相關不良事件是否會產生其他副作用？ | 使用糖皮質類固醇可能發生的副作用（例如，高血糖，水腫，焦慮、醫源性腎上腺功能不全）。接受免疫抑制處理是後續治療中機會性感染的危險因素。 |
| 8：免疫相關不良事件後重新開始免疫治療是否安全？ | 回顧性研究顯示在一類免疫藥物（例如抗CTLA-4）中出現免疫相關不良事件的患者在另一類免疫藥物（例如抗PD-1）治療期間不一定會再次發生免疫相關不良事件。第二次接受免疫治療的安全性可能取決於首次免疫相關免疫相關不良事件的嚴重程度。 |
| 9：解決不良事件後是否需要重新開始治療？ | 回顧性資料表明，對免疫治療反應良好的患者，如因免疫相關不良事件而停止治療，通常會保持良好的反應。是否有必要重新開始免疫治療則需要前瞻性的研究資料支援。 |
| 10：對於出現免疫相關不良事件的高危險患者，免疫治療還安全嗎？ | 出現免疫相關不良事件的高危險患者（如治療前已經存在自身免疫疾病），仍然可能受益於免疫治療。免疫治療的受益不受年齡的影響，因此不能單獨將年齡作為接受免疫治療的排除標準。 |
參考資料:
Immune-Related Adverse Events Associated with Immune Checkpoint Blockade.N Engl J Med. 2018 Jan 11;378(2):158-168
陳駿逸醫師目前擔任癌症中醫與西醫臨床治療醫師，著有”擊退癌疲憊 醫師該告訴你的癌後養生術”(康健出版)與那些子宮教我的事:婦癌迷思、臨床診療問題全解析(商周出版社)，專職中西醫結合癌症治療與癌友關懷之公益活動，同時熱心致力於正確癌症照護資訊之推廣與傳遞，其所創建之台中市全方位癌症關懷協會，乃是專業照護人員、社會賢達貢獻所學，所建構的癌症診療與照護資訊平臺。
此處文章乃是醫療照護資訊的整理，請勿引據文章內容自行採取醫療決定；如有臨床治療之需求，建議還是應該尋求專業醫療人員的協助。如有任何謬誤或建議，懇請不吝指教。
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