三陰性乳癌癌友面對即將出現的第一個健保給付標靶藥物 妳應該知道的事??

據可靠消息指出，一個值得三陰性乳癌癌友強烈關注的醫藥訊息，台灣健保即將於近日內可能會健保給付第一個可用於三陰性乳癌的標靶藥物。

眾所周知，乳癌是一個高度異質的疾病，目前HER-2陽性乳癌、荷爾蒙受體陽性乳癌目前健保已經給付了超級神藥級的” HER-2標靶藥物”(例如:trastuzumab、pertuzumab、lapatinib)，以及CD4/6標靶藥物”(例如:palbociclib、ribociclib)與TOR標靶藥物”(例如:everolimus)。

有鑑於此，過去三陰性乳癌癌友一直有同病但不同命的感覺，為何都是乳癌，他們always都只有化療藥物的治療選項，了不起近年來有免疫檢查點抑制劑藥物的新選項，但這只有部分人士適合使用，最重要所費不貲且健保無給付，最重要的是目前免疫檢查點抑制劑藥必須搭配不太令人”心曠神怡”的化療。反觀荷爾蒙受體陽性的轉移性乳癌，只要是停經後、HER-2受體陰性、且ER表達大於30%者，就可以第一線健保就給付妳使用高效能微小毒性的口服CD4/6標靶藥物”(例如:palbociclib、ribociclib)，更有意思的是如果藥效持續者，健保還給付妳2年的”免化療”的治療。走筆至此，積極抗癌的三陰性乳癌的資深癌友癌友會強烈抗議， 對於三陰性乳癌的治療歷程中，似乎就是一連串的毒殺性化療穿插其中，無從其他”免化療”的治療選擇，不僅療程痛苦，更令人扼腕的是，最後的三陰性乳癌之整體壽命都不是太理想，在第四期者平均很少超過2年。

如果資訊屬實，三陰性乳癌癌友的命雲應該可以有些改變，而且在部分合乎健保規定的癌友，我們的健保可能會給付三陰性乳癌可以使用的標靶藥物，那就是PARP抑制劑-olaparib(藥物仿單資訊請至http://cancerfree.medicalmap.tw/bencandy.php?fid=283&id=3790)。

這個台灣三陰性乳癌癌友引領企盼許久的PARP標靶藥物，其實早在2018年1月12日，美國FDA就核准使用於特定遺傳基因BRCA1/2突變乳癌，這是第一個官方核准使用於特定遺傳基因BRCA1/2突變乳癌的治療藥物，此後還有 talazoparib 也被官方核准使用於特定遺傳基因BRCA1/2突變乳癌的治療藥物。但美國FDA建議選擇olaparib、 talazoparib治療的特定遺傳基因BRCA1/2突變乳癌患者，特定遺傳基因BRCA1/2突變存在與否需要根據於美國FDA核准之Myriad 基因公司的專利性BRAC Analysis CDx的基因檢測結果，而且結果屬於生殖細胞的BRCA基因突變方可使用。

關於三陰性乳癌標靶藥物PARP抑制劑-olaparib目前即將給付(請參考最後健包署的網站公布資訊):

1. (1)單獨使用於曾接受前導性、術後輔助性或轉移性化療，且具生殖細胞BRCA1/2 致病性或疑似致病性突變之三陰性(荷爾蒙接受體及 HER2 受體皆為陰性)轉移性乳癌病人。

也就說申請藥物使用時候，必須符合下列條件:

1. 三陰性乳癌病人，也就是病理切片報告上的荷爾蒙接受體(ER與及 HER2 受體皆為陰性的乳癌，而且是轉移性乳癌，亦即是第四期乳癌，指的是有遠端器官或淋巴接轉移的乳癌。
2. 只被核准單獨使用PARP抑制劑-olaparib。目前實證醫學也不建議PARP抑制劑聯合化療。
3. 關於有需要使用過化療的規定。也就是先前可能是1-3期三陰性乳癌病人，且1-3期期間有使用過前導性、術後輔助性化療的療程與醫療紀錄，但後來不幸復發轉移成第四期乳癌，則可以在第四期乳癌優先於第一線治療就可以向健保署提出專案申請。但是如果一開始確診為三陰性乳癌，且一開始就是第四期三陰性乳癌的病人，就需要先前有接受過專為轉移性乳癌的化療後，才可以向健保署提出專案申請。
4. 最後是最重要的給付條件，那就是具備生殖細胞BRCA1/2 致病性或疑似致病性突變之三陰性乳癌。還記得好萊嗚女星安潔莉娜.裘莉預防性切除乳房及卵巢的娛樂星聞嗎? 裘莉就是經由檢測遺傳性癌症基因的平台，才確定本身是具備生殖細胞BRCA1/2 致病性突變的帶原者，為避免母親、阿姨罹患乳癌的事件重複發生在裘莉身上，所以裘莉預防性地進行拆除定時炸彈措施，預防性切除乳房及卵巢。這個事件告訴我們乳癌患者確實有5-10%是因為遺傳性癌症基因突變所導致，其中最常造成乳癌的遺傳性癌症基因就是BRCA1/2基因，這2個基因產生病性或疑似致病性突變會造成帶原者終其一身罹患HER-2陽性乳癌、荷爾蒙受體陽性乳癌以及三陰性乳癌；其中以三陰性乳癌中約有10-20%的癌友經過檢測遺傳性癌症基因，會發現具有生殖細胞BRCA1/2 致病性或疑似致病性突變。
6. 

       目前常說的BRCA突變包括兩個基因的突變：BRCA1 和BRCA 2，BRCA1

       位于17q21，BRCA2 位于13q12。這兩個基因的主要作用是他們編碼的

       蛋白通過同源重組(HR)通路參與DNA雙鏈(dsDNA)損傷修復。功能性

       BRCA蛋白能够調節細胞生長、幷且防止可能導致腫瘤生長的异常細胞

       的分裂。而該基因的突變則會導致自身的損傷修復機制損傷。而導致癌

       症的高發。而對具有生殖細胞BRCA1/2 致病性或疑似致病性突變之帶

     原者的調查發現其終生的腫瘤發病風險也明顯增加。

然而並不是所有的三陰性乳癌患者都具有生殖細胞BRCA1/2 致病性或疑似致病性突變，而且向健保署提出專案申請olaparib時候，一定需要證明自己本身具有生殖細胞BRCA1/2 致病性或疑似致病性突變，方可有機會核准使用。那要如何知道自己是否具有生殖細胞BRCA1/2 致病性或疑似致病性突變呢?其實目前要確認自己是否真的具有生殖細胞BRCA1/2 致病性或疑似致病性突變，要注意兩個要素:首先，要選擇正確有公信力的檢測，由於檢測費用目前可能健保未給付，’而且目前台灣對於基因檢測的認證制度尚在進行中，所以病友要選擇基因檢測的平台要審慎評估，因為BRCA1/2屬於相當大的基因片段，建議一定要用NGS及MLPA技術皆有的檢測平台，而且不是有所有突變的基因都是致病性或疑似致病性的突變，判定是否是致病性或疑似致病性的突變，需要強大的生物訊息分析團隊與料庫，目前為止，台灣這兩方面的水平可以說是高度參差不齊，癌友一定要小心再小心。也正因為如此，美國FDA就規定的較為嚴謹，僅採行Myriad 基因公司的專利性BRAC Analysis CDx的基因檢測結果，作為確認生殖細胞的BRCA基因突變的伴隨是診斷平台。

再加上如果未能正確找出適合該藥物的病友，不只會延誤治療契機、破壞健保照顧癌友的美意，由裘莉事件來看，更會讓周遭親人失去提早預防癌症的契機；如果偽陽性發生，很可能會浪費醫療資源或是延誤治療契機。所以相關檢測問題，建議諮詢有開設基因檢測特別門診的醫療單位。

第二個就是目前健保規定是具有生殖細胞BRCA1/2 致病性或疑似致病性突變之三陰性乳癌患者，方可有機會申請，不似卵巢癌患者如果想申該藥物使用，先決條件是體細胞或是生殖細胞BRCA1/2 致病性或疑似致病性突變患者。所以三陰性乳癌患者只需要檢測是否具有生殖細胞BRCA1/2 致病性或疑似致病性突變，這部分檢測的檢體只需採集受檢者的血液或是唾液即可，拿腫瘤組織檢測目前只能確認體細胞是否有BRCA1/2 致病性或疑似致病性突變，無法直接證明生殖細胞是否具有BRCA1/2 致病性或疑似致病性突變。

至於生殖細胞不具有BRCA1/2 致病性或疑似致病性突變，但確認體細胞是否有BRCA1/2 致病性或疑似致病性突變的三陰性乳癌，或是生殖細胞具有BRCA1/2 致病性或疑似致病性突變的其他類型乳癌，雖然健保未能給付，但2018年1月FDA批准PARP抑制劑可以使用生殖細胞是否具有BRCA1/2 致病性或疑似致病性突變 HER2-轉移性乳癌的治療。如果過去在新輔助，輔助和轉移性乳癌階段接受過化療，荷爾蒙受體陽性乳癌患者既往曾接受荷爾蒙、HER2標靶治療或被認爲不適合接受荷爾蒙、HER2標靶治療，是否可以使用PARP抑制劑，建議諮詢有開設基因檢測特別門診的醫療單位。

1. (2)須經事前審查核准後使用，每次申請事前審查之療程以 3個月為限，再次申請必須提出客觀證據（如：影像學）證實無惡化，才可繼續使用。

目前研究顯示，傳統上使用化療，腫瘤有效控制比例僅三成；而使用PARP抑制劑在具有BRCA基因突變的三陰性乳癌患者，能使腫瘤縮小機會高達六成，是單純化療的2倍。針對Olaparib用於治療乳癌的安全性和有效性，主要是立基於收錄了共302位HER2陰性轉移性乳癌合併生殖系BRCA突變的隨機臨床試驗。那項研究結果指出，服用Olaparib後會讓HER2陰性轉移性乳癌具有生殖細胞的BRCA1/2 突變的患者的中位無疾病惡化存活時間為7個月，而對照組之僅接受化療的患者的無疾病惡化存活時間則為4.2個月。三陰性乳癌患者越早使用PARP抑制劑，甚至能延長病人整體存活率，對疾病有效控制率長達一至二年。

1. 每日最多使用 4 粒。

目前建議口服olaparib，。建議劑量為600mg (應使用兩粒150mg錠劑)，每日口服兩次，隨餐或空腹服用，每日總劑量 600 mg。如果錯過一劑 Lynparza，於下次服藥時間服用下一劑。應完整吞服整粒錠劑，不可咀嚼、壓碎、溶解或剝半。

大家一定會關心的副作用，Olaparib常見的副作用包括貧血、嗜中性粒白血球減少症，白血球減少症、噁心，疲勞，嘔吐，感冒（常為鼻咽炎），呼吸道感染，流感，腹瀉，關節疼痛（關節痛/肌痛），異常味覺（味覺障礙），頭痛，消化不良（消化不良），食慾下降，便秘和炎症以及口腔潰瘍（口腔炎），但大多是輕微且可以處置的。

新聞聯結

https://udn.com/news/story/7266/4843624

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