如何考量乳癌局部腫瘤復發患者的全身性治療?

在乳癌孤立性局部腫瘤復發患者，關於最佳全身性治療建議以及全身治療和局部治療順序的實質客觀證據數據是有限。對於無法切除局部腫瘤復發的乳癌患者，患者先行全身性治療應該是初始的有效方法。這包括了鎖骨上和/或內乳復發和胸壁復發的患者，這些患者一般是需要骨性胸壁切除術才能達到完全切除。所以先使用全身性治療可以使一些患者轉變為可以手術切除的疾病，並且為適合術後放療的患者開創治療的空間，讓腫瘤負擔變小。此外，回顧性分析也表明，使用全身性化療加局部治療對於鎖骨上淋巴結復發的治療效果更好。

最後，在這些高擴散風險情況下，初始先進行全身治療可以監測遠處疾病的早期證據，從而有助於識別患有可以避免與局部治療相關的併發症。

至於所該使用的確切全身性治療方案，則應該考慮先前的治療、病史和功能狀態。如果疾病負荷妨礙了手術切除、身體合併症限制了化療的使用，並且復發屬於低風險的管腔型乳癌，則也可以考慮對荷爾蒙受體陽性 但HER2 陰性疾病患者，先行進行荷爾蒙治療。

對於接受初始孤立性轉移腫瘤切除術的乳癌局部腫瘤復發患者，隨機臨床試驗的數據可以幫助醫師做出有關全身性治療的決策。

CALOR 試驗是一項針對完全手術切除的孤立性乳癌局部腫瘤復發患者的開放標籤隨機試驗。共有162 名患者被隨機分配到研究者選擇的輔助性多藥化療組或不化療。對於荷爾蒙受體陽性腫瘤，化療後給予荷爾蒙治療。如果患者是在荷爾蒙治療期間復發，建議改變荷爾蒙治療的方式。 HER2 陽性疾病患者復發時，可以對HER2的標靶治療進行考慮的。對於腫瘤復發手術切緣陽性的患者，放射治療則是強制性的，並推薦用於其他患者但未接受放射作為初始治療的一部分。結果顯示輔助性多藥化療與不化療相比，無遠端轉移的機率提高了 12%，發現輔助化療對荷爾蒙受體陰性疾病的患者更有效-，對荷爾蒙受體陽性疾病患者的益處則不太確定。在中位追蹤9 年時進行的最終分析證實了最初的發現：化療顯著改善了荷爾蒙受體陰性且屬於孤立性局部復發患者的 10 年無遠端轉移的機率，而荷爾蒙受體陽性中未發現化療的益處。在荷爾蒙受體陰性疾病的亞組中，手術切除的孤立性乳癌局部腫瘤復發者接受化療的 10 年總體生存率為 73%，未接受化療則為 53%。

一般而言，這些數據支持對手術切除的孤立性乳癌局部腫瘤復發者，且荷爾蒙受體陰性的患者，應該於術後再次使用輔助化療。對於 HER2 陽性復發的患者，也應強烈考慮使用輔助全身治療-HER2 標向治療 ± 化療。然而，對於荷爾蒙受體陽性的局部復發患者，化療的益處則尚不清楚，治療建議應個體化、並考慮患者的偏好。對於有管腔 B 型復發的患者、有明顯賀爾蒙治療抗藥的患者，或是因既往治療而導致復發後缺乏荷爾蒙藥物選擇的患者，考慮化療並非是不合理。最後，一項較早的隨機臨床試驗調查了乳房切除術後乳癌局部腫瘤復發患者，在後續性局部治療後，使用tamoxifen與不進行全身治療的對比，發現對於爾蒙受體陽性的局部復發患者繼續使用tamoxifen可以降低遠端轉移的風險。