文:癌症新觀點/話聊俱樂部 陳駿逸醫師

肝臟轉移 乳癌患者的噩夢

根據2020 Global cancer的研究數據顯示，自2021年起，罹患乳癌人數已經超過了肺癌，成爲全球發病率最高的惡性腫瘤。乳癌更是全世界癌症死亡的主要原因之一。

儘管乳癌全身性的治療取得了十足的進展，拜生物科技及醫藥的進步，乳癌也跟肺癌的診治進展一樣，已經把乳癌患者細分化，根據生物標記可以區分為荷爾蒙受體陽性乳癌、HER-2受體陽性乳癌以及三陰性乳癌。就藥物學角度而言，根據不同型態的乳癌，會有不同的配套治療模式，荷爾蒙受體陽性乳癌就需要荷爾蒙治療，HER-2受體陽性乳癌則是要給予HER-2標靶治療，至於三陰性乳癌則會受惠於化療或是加上免疫治療。因此目前乳癌的預後更是大為改善。

但乳癌患者一旦發生肝臟轉移的預後仍然很差，特別是在全身治療失敗或停止的情况下，儘管缺乏强有力的獲益證據，但乳癌患者一旦發生肝臟轉移，手術切除仍然被視為治療的選項之一，特別是肝臟以外病灶控制良好的情況。

然而，由于乳癌發生肝臟轉移疾病(BCLM)的範圍和部位和身體狀况，乳癌肝臟轉移患者真的可以適合手術的患者，其實是很有限的，不到 20% 的患者有資格成為手術候選人。所以乳癌患者一旦發生肝臟轉移，除了改變全身性治療外，對於局部肝臟轉移病灶進行姑息性的局部治療，包括:經動脉栓塞 (TAE)、經動脈化療栓塞 (TACE) 和選擇性體內放射療法（Selective Internal Radiation Therapy, SIRT）、以及經皮膚的熱消融方法，如:射頻消融 (RFA) 和微波消融 (MWA)，都是被認爲可以潜在考慮的局部治療選擇。

相對於其他轉移部位，肝轉移被認為是預後不良的不祥徵兆。而且單一性肝臟轉移在乳癌的情況下是相當少見，僅僅是< 5%。更何況手術不可切除且是化療抗藥的乳癌肝臟轉移患者患者，其中位生存期約莫只有 3-10 個月之間。高達 60%的致命性之轉移性乳癌患者是死於肝轉移所引起的肝功能衰竭

談談選擇性體內放射療法（Selective Internal Radiation Therapy, SIRT）

SIRT 是一種動脉灌流的癌症治療方法，不過，所灌入的東西是會放出放射線的同位素物質，以治療肝癌爲例，介入放射科的醫生可以透過病人股動脉切口，直接插入導管進行SIRT的治療，將數以百萬計的放射性微球體經由肝動脉分支直接灌流入肝臟的惡性腫瘤。這種微球體通過動脉的血液流通而進入供應肝臟腫瘤的小血管，之後由于其大小限制最終微球體會卡在腫瘤內，並且向腫瘤直接釋放出高劑量的放射線能量，如:β-射線。由於從體內輻射直接作用於腫瘤,所以病人接受到的輻射劑量較體外放射綫治療高出了許多倍，但卻較不會影響肝臟周圍的器官。在台灣目前核准使用的主要是釔90微球體，是由澳洲于1998年所研究出一種新方式， 2002年通過美國FDA核准使用于大腸直腸癌之肝轉移, 並於2003年通過歐盟之核准使用于無法手術切除的肝癌病患。台灣也在2011年通過核准使用，主要使用對象爲第三綫用藥失效後之大腸癌肝轉移病患，有時也用在其他不適合傳統治療方法之惡性肝腫瘤治療，目前健保未給付。

因為釔90微球體是一種帶有放射綫物質的微小球體，可以携帶在玻璃微球或是脂質之中，其輻射範圍僅1.1公分，半衰期時間短（約64小時），經導管將含放射性釔90送達供給腫瘤養分的血管，會隨著血流停駐在腫瘤內的微細動脉中，有相當好的腫瘤覆蓋率。接著局部會進行大約兩個星期的”肝內”放射性治療，藉由近距離、高輻射劑量的β-射線去殺死肝臟的惡性腫瘤。

因為釔90微球體與一般體外放射綫治療有所不同的是，體外放射綫治療顧及周圍正常組織能承受的傷害，故肝臟照射的能量最高只能達到30葛雷，而經肝動脈放射性栓塞的放射治療能量卻可高達150葛雷，同時利用血管攝影技術增加其定位的準確度，不僅能夠增加局部腫瘤殺傷力，亦能降低治療的副作用，毒性傷害也較不像化學治療嚴重，能達到更有效的治療效果。

釔90治療乳癌發生肝臟轉移

目前使用釔90微球體的選擇性體內放射療法 (SIRT) 或經動脈放射栓塞 (TARE)， 是一種基于導管的標靶性放射治療，適用于不可切除的轉移性肝臟腫瘤。其功效主要集中在兩個原則上：（1）肝臟腫瘤90%以上的血供來自肝動脈； (2) 腫瘤新生血管比周圍實質更緻密。在過程中，釔90微球體微球經動脉注入肝臟。微球體穿透且嵌入腫瘤血管床，在兩周內可以於腫瘤血管床精準選擇性地提供輻射劑量足以殺癌細胞的放射治療。

目前， 多項研究表明是治療發生肝臟轉移但不可手術切除且有抗藥性乳癌的有效方法。當前文獻的綜合分析範圍其治療反應率介於 18%-61% 之間，中位總體生存期介於 6.6 至 13.6 個月之間。儘管反應率和生存結果因選擇標準而有所差，但與過去對照相比，釔90微球體的選擇性體內放射療寮通常已經有所改善。

乳癌發生肝臟轉移時候，肝臟腫瘤通常有均勻的血管供應豐富的情形，且生長緩慢，基于先前用釔90微球體的選擇性體內放射療法對大腸直腸癌和神經內分泌腫瘤肝轉移的研究背景下，使用釔90微球體的選擇性體內放射療法成爲乳癌肝臟轉移的理想治療。

況且乳癌發生肝臟轉移，通常還存在著數量衆多且廣泛分布的問題，這限制了其他療法，例如立體定向放療或動脉栓塞 (TAE)、經動脈化療栓塞 (TACE) 和射頻消融 (RFA) 和微波消融 (MWA)，且這些療法需要同時在足够肝功能的保持下，才可以實現的治療效果。

儘管如此，乳癌發生肝臟轉移如果還出現了肝外癌症侵犯，從預後角度也限制了釔90微球體的選擇性體內放射療法。

儘管關於 釔90微球體的選擇性體內放射療法對乳癌肝轉移影響的研究數量正在逐漸增加，但迄今爲止試驗的樣本量都相對較小。爲了驗證釔90微球體的選擇性體內放射療法 作爲化療等的潜在輔助治療，需要更大規模的多中心隨機對照研究。與治療後化療的潛在協同關係，也值得進一步研究

釔90微球體的選擇性體內放射療法最初是開發作爲針對原發性肝癌和大腸直腸肝轉移的肝臟導向療法。一項隨機多中心臨床試驗顯示，接受釔90微球體的選擇性體內放射療法治療，對於大腸直腸癌肝轉移患者的治療反應率和肝臟無進展生存期均有所改善。

釔90微球體的選擇性體內放射療法的副作用

包括放射栓塞引起的肝病 (REILD)、放射栓塞後症候群 (PRS)、膽道併發症、放射性肺炎、胃十二指腸潰瘍、淋巴細胞减少、血管損傷和門脉高壓。

REILD 的特點是釔90微球體的選擇性體內放射療法後 1 至 2 個月出現黃疸和腹水，但並無膽管閉塞或腫瘤進展，發生率可以高達 20%，似乎與放療和化療的聯合作用有關。至於PRS 通常由非特異性症狀組成，包括疲勞、厭食和發燒，通常在釔90微球體的選擇性體內放射療法後觀察到，但症狀很輕微，只需要對症治療。

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此處文章乃是醫療照護資訊的整理，請勿引據文章內容自行採取醫療決定；如有臨床治療之需求，建議還是應該尋求專業醫療人員的協助。

陳駿逸醫師醫療門診服務時段

http://www.cancerinfotw.org/index.php/nursing-rehabilitation/faq/1882-2021-09-13-14-32-19

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