文:癌症新觀點/話聊俱樂部 陳駿逸醫師

乳癌局部復發 時至今日仍然是部分癌友的痛

乳癌的局部復發代表了是一類異質性的疾病，其預後和首選的治療方法存在有顯著的差異。 因此，乳癌患者出現局部腫瘤復發疾病的最佳處置是需要多學科評估和整合最佳的治療策略。

不幸的是，很少有前瞻性的臨床試驗可以為乳癌的局部復發疾病患者提供最佳治療策略高水平的證據。由於預後因素和患者既往治療的異質性，導致此類的試驗難以設計和執行。此外，隨著原發性疾病診斷和治療處置的改進，乳癌的局部復發變得較以前越來越少見。例如，接受保乳手術、全乳放療和適當全身治療的早期疾病患者發生 乳癌的局部復發的風險約為每年 0.5%。這一比率幾乎是過去幾十年前的一半，過去平均乳癌的局部復發率約為每年 1%。導致成乳癌的局部復發改善的結果有多種原因，包括更好的診斷影像和腫瘤定位、改進的病理技術和注重手術切緣，將放射線更優化地定位以達到預期目標，並增加了更有效的全身治療使用。這些治療進展也顯著降低了接受乳房切除術治療的患者的局部復發率。

在一項針對接受乳房切除術治療且有 1-3 個陽性淋巴結擴散乳癌患者其局部復發的研究中，未接受乳房切除術後放療的其乳癌的局部復發率為 2.8%，而類似的分期乳癌大約提前 15 年的治療之局部復發率為 9.5%。在這項研究中，患者接受新治療且未接受初始放療的新世代患者，乳癌的局部復發風險的的風險比起過去的世代約減少了65%。

是真的局部復發?還是又新長的乳癌?

乳癌的局部復發患者的許多重要預後因素。對於孤立性局部復發的乳癌患者，首先要考慮的問題之一，是確定該疾病是否代表真正的復發還是新的原發，特別是對於那些乳房內復發的患者。

以下的因素提示可能為新的原發：生物標誌物譜和/或疾病組織病理學的變化，與原發腫瘤相比，復發在乳房的不同象限，以及基因表達譜的差異。

MD 安德森癌症中心的研究人員評估了 397 名乳房局部復發的乳癌患者，並將大約一半歸類為新的原發灶，另一半則是歸類為真正復發（基於腫瘤位置、組織學亞型和生物標誌物特徵）。與歸類為真正復發的患者相比，新的原發癌患者具有更好的 10 年生存率和較少的發生轉移的機率，但更可能發生對側乳房癌。

耶魯大學的一項類似研究比較了 70 名歸類為新原發灶的患者，其中60 名患者被歸類為真正復發。同樣，那些新的原發也是具有更好的 10 年總生存率和遠處無病生存期。

乳癌即便是只有局部復發 非只有手術再切除即可 治療計劃仍然需要綜合通盤考量

此外，對於局部復發屬於可切除病變患者的預後比不可切除病變患者要來的好，可以接受放療的患者的預後也比先前放療部位復發的患者預後要好，可選擇接受有效全身治療的患者的預後也是優於那些對一線化療、荷爾蒙治療和/或標靶治療表現出原發性抗藥的患者。

所有局部復發患者都應接受建議接受切片病理化驗，以確定診斷並評估復發性疾病的生物標誌物。此外，所有患者都應該進行分期研究以排除遠處轉移的存在。

發現有局部復發同步發生遠處轉移的患者，應以類似於第四期乳癌患者的方式進行治療，但如果局部復發已經出現症狀，則需要針對局部復發進行放療。

對於孤立性的局部復發患者，支持更積極的多模式整合治療的策略，試圖根除所有疾病部位以實現潛在治愈的可能。

局部復發患者開啟遺傳諮詢和基因檢測也可能很重要，這取決於年齡、個人和家族史以及分子生物亞型。如果在局部治療前使用全身治療，應標記出乳房或胸壁和區域淋巴結中的復發部位，以便後續手術進行和/或放射治療的定位。

如何考量乳癌局部腫瘤復發患者的全身性治療?

在乳癌孤立性局部腫瘤復發患者，關於最佳全身性治療建議以及全身治療和局部治療順序的實質客觀證據數據是有限。對於無法切除局部腫瘤復發的乳癌患者，患者先行全身性治療應該是初始的有效方法。這包括了鎖骨上和/或內乳復發和胸壁復發的患者，這些患者一般是需要骨性胸壁切除術才能達到完全切除。所以先使用全身性治療可以使一些患者轉變為可以手術切除的疾病，並且為適合術後放療的患者開創治療的空間，讓腫瘤負擔變小。此外，回顧性分析也表明，使用全身性化療加局部治療對於鎖骨上淋巴結復發的治療效果更好。

最後，在這些高擴散風險情況下，初始先進行全身治療可以監測遠處疾病的早期證據，從而有助於識別患有可以避免與局部治療相關的併發症。

至於所該使用的確切全身性治療方案，則應該考慮先前的治療、病史和功能狀態。如果疾病負荷妨礙了手術切除、身體合併症限制了化療的使用，並且復發屬於低風險的管腔型乳癌，則也可以考慮對荷爾蒙受體陽性 但HER2 陰性疾病患者，先行進行荷爾蒙治療。

對於接受初始孤立性轉移腫瘤切除術的乳癌局部腫瘤復發患者，隨機臨床試驗的數據可以幫助醫師做出有關全身性治療的決策。

CALOR 試驗是一項針對完全手術切除的孤立性乳癌局部腫瘤復發患者的開放標籤隨機試驗。共有162 名患者被隨機分配到研究者選擇的輔助性多藥化療組或不化療。對於荷爾蒙受體陽性腫瘤，化療後給予荷爾蒙治療。如果患者是在荷爾蒙治療期間復發，建議改變荷爾蒙治療的方式。 HER2 陽性疾病患者復發時，可以對HER2的標靶治療進行考慮的。對於腫瘤復發手術切緣陽性的患者，放射治療則是強制性的，並推薦用於其他患者但未接受放射作為初始治療的一部分。結果顯示輔助性多藥化療與不化療相比，無遠端轉移的機率提高了 12%，發現輔助化療對荷爾蒙受體陰性疾病的患者更有效-，對荷爾蒙受體陽性疾病患者的益處則不太確定。在中位追蹤9 年時進行的最終分析證實了最初的發現：化療顯著改善了荷爾蒙受體陰性且屬於孤立性局部復發患者的 10 年無遠端轉移的機率，而荷爾蒙受體陽性中未發現化療的益處。在荷爾蒙受體陰性疾病的亞組中，手術切除的孤立性乳癌局部腫瘤復發者接受化療的 10 年總體生存率為 73%，未接受化療則為 53%。

一般而言，這些數據支持對手術切除的孤立性乳癌局部腫瘤復發者，且荷爾蒙受體陰性的患者，應該於術後再次使用輔助化療。對於 HER2 陽性復發的患者，也應強烈考慮使用輔助全身治療-HER2 標向治療 ± 化療。然而，對於荷爾蒙受體陽性的局部復發患者，化療的益處則尚不清楚，治療建議應個體化、並考慮患者的偏好。對於有管腔 B 型復發的患者、有明顯賀爾蒙治療抗藥的患者，或是因既往治療而導致復發後缺乏荷爾蒙藥物選擇的患者，考慮化療並非是不合理。最後，一項較早的隨機臨床試驗調查了乳房切除術後乳癌局部腫瘤復發患者，在後續性局部治療後，使用tamoxifen與不進行全身治療的對比，發現對於爾蒙受體陽性的局部復發患者繼續使用tamoxifen可以降低遠端轉移的風險。

乳癌患者局部腫瘤復發 溫熱療法需要考慮嗎?

2020 年 5 月在J Clin Oncol 38:2321-2328,2020 ，Buchholz 等人發表了一篇關於先前作過放療乳癌患者局部腫瘤復發時，多學科治療的重要性，強調了局部腫瘤復發患者表現的異質性以及預後差異，以及首選治療成績的顯著差異。

Buchholz 等人建議，對於在乳房切除術後放療後出局部腫瘤復發，且身體狀況良好的患者，可以考慮先使用溫熱療法後，隨後進行再次放療。該建議適用於孤立的不可切除的局部復發，以及局部復發但可完全或部分切除後的輔助性再放療之際。但我強烈建議溫熱療法用於局部腫瘤復發期腫瘤擴展程度較嚴重且無法手術切除的患者。

先前接受過放療的乳癌，其他的全身治療被排除的其中一種原因，是由於全身治療已經有抗藥性或預期會受到全身療法的毒性。

多年來，我一直專注於針對先前作過放療乳癌患者局部腫瘤復發這組預後最差患者的新治療策略。他們因為局部腫瘤生長且不受控制會導致生活品質嚴重下降，並出現腫瘤潰瘍、出血、感染、疼痛等症狀。因此，即便同時出現遠處轉移的患者，也可能受益於局部腫瘤控制，所以應考慮再次放療。

對於先前已接受放療過的胸壁復發的乳癌患者，治療選擇上更加困難。

已經有幾項臨床試驗探討了增加局部溫熱治療後再給予放射治療。這些數據在系統性評價和薈萃分析中結合分析起來，對 627 名患者進行了比較，這些患者都是來自比較放療加熱療與單獨放療的研究。局部溫熱治療聯合放療的腫瘤完全緩解率為 60%，而單獨放療的完全緩解率只有 38%。這些患者中有部分之前有接受放射治療的歷史。因此，對於既往乳房切除術後放療後出現孤立性局部腫瘤復發且身體狀況良好的患者，可以考慮先給予局部溫熱治療後，再給予再度的放療。最後，在對重複放療的多機構的審查中，Wahl 等人比較了 81 名接受單獨再放療、熱療再放療或同步化療再放療的患者。與有嚴重疾病的患者相比，放療時沒有嚴重疾病的患者的結局是最好的，並且在加入熱療後，癌症治療的成績也有改善的趨勢，報告中發現增加局部溫熱治療後再給予放射治療對正常的組織毒性很低，是可以接受的。

根據早期使用溫熱療法和再照射的研究結果，發現結合溫熱療法後，則可以使用每週一次 5 x 4 Gy 的大分割計劃，將總再照射劑量減少到僅僅 20 Gy。據我所知，這是迄今為止是在有效控制腫瘤的方案中應用再照射的最低總劑量。

溫熱療法使用非接觸式、熱成像控制的紅外線淺表熱療 (大約39-43°C) 的新技術，使我們能夠覆蓋更大面積的腫瘤病變，並將皮膚熱損傷的風險降至最低。

而放療和熱療相結合，建議在再次照射前，先立即進行熱療，這對於經常復發的癌性淋巴管炎的治療尤其重要。最近公佈了 201 名患者的腫瘤、局部控制和總生存率的結果，也證實了先前作過放療乳癌患者局部腫瘤復發，執行再次放療前的溫熱療法是給力的。

原發性乳腺癌治療後出現局部腫瘤復發的患者，治療計劃可能是腫瘤學團隊面臨的最具挑戰性的決定，部分原因是既往治療方法的多樣性和預後因素的異質性。一些患者有可能治癒的疾病，因此，應該協調手術、放射治療、溫熱治療和全身治療的綜合計劃的進行。

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此處文章乃是醫療照護資訊的整理，請勿引據文章內容自行採取醫療決定；如有臨床治療之需求，建議還是應該尋求專業醫療人員的協助。

陳駿逸醫師醫療門診服務時段

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