台中醫院腫瘤中心/台中市全方位癌症關懷協會理事長

陳駿逸 醫師 主講

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癌症是一種基因出問題的疾病(Cancer is a genetic disease)

癌細胞的DNA不斷複製，不被限制地進行細胞週期運作。

化療作用機轉與癌細胞的DNA有關。

乳癌一般採行的治療為：

●1. 原位癌

若是只有單一病灶,可以只做局部切除再加上放射線治療;假如是 多發性的病灶需要做乳房全部切除手術。若荷蘭蒙接受體呈陽性的病 人,建議接受五年的荷爾蒙治療。

●2. 第1、2期乳癌

a.手術治療：

視腫瘤大小與位置評估,可選擇(1) 乳房保留手術或(2) 乳房全切式手術,再加上前哨淋巴結切片檢查或腋下淋巴結廓清術。

b.放射線治療：

若切除全乳房的病人,其腫瘤较大或腋下淋巴結感染癌細胞的顆數較多，可能需追加放射線治療。

c.化學治療：

屬於高復發危險群的病人，手術後需加上輔助性化學

治療。

d. 荷爾蒙治療：

荷爾蒙接受體呈陽性的病人，須接受5~10年的荷爾

蒙治療。

e. 標靶治療：

HER2受體呈陽性反應者，需進一步評估是否為淋巴結陽性高復發風險族群，並與醫師討論單一標靶藥物或雙標靶的使用以降低復發機會。

●3. 第3期乳癌

a.手術治療：

視腫瘤大小與位置評估,可選擇(1) 乳房保留手術或(2) 乳房全切式手術,再加上腋下淋巴結廓清術。

b.放射線治療：

於手術與輔助性化學治療完成後,給予放射線治療。

c.化學治療：

手術前先給予前導性化療路產宿宿小以利手術進行，

術後再給予輔助性化學治療,降低日後愛發的機率。

d. 荷爾蒙治療：

荷爾蒙接受體呈兽性的病人，接受5~10年的荷爾蒙

治療。年紀輕或疾病程度較嚴重的停經前女性,可與醫師討論是否加上停計與口服荷爾蒙治療併用。

e.標靶治療：

HER2受體呈陽性反應者，需進一步評估是否為淋巴結陽性高復發風險族群，並與醫師討論單一標靶藥物或雙標靶的使用以降低復發機會。

●4. 第4期乳癌

4期的乳癌已經有其他器官的轉移，是屬於全身性的病灶，治療 的選擇以全身性藥物治療為主，需依疾病的嚴重度決定、荷爾蒙受體與HER2受體的表現與否,決定化學治療、荷爾蒙治療、抗血管新生治療或標靶治療的使用與否與順序，當然也要考量病人當時的體力状況 及年龄來做決定。對於腦及骨頭的轉移，可能需要放射線或手術治療 來緩解腫瘤所造成的症狀。

化學治療可與標靶藥物同時給予，但給藥時候有一定順序。

化學治療的飲食建議：

1. 每次接受化學治療前，不要空腹,可以先吃點東西,最好是少量的清淡食物或是餅乾，應避免進食大量油膩或不容易消化的食物。

2. 治療的時候,您可能會覺得很累。在化學治療期間,疲倦是很常發生的副作用。除非醫師另有指示,不然您要保持均衡的飲食,包括充足的蛋白質(肉類、魚類、牛奶、蛋、豆)來維持活力。

化療副作用的處置：

1. 藥物急性過敏反應

幾乎所有的化療藥物都曾或多或少地引起過過敏反應，且大多數過敏反應發生在給藥5分鐘至半小時內，因此化療過程中要密切注意觀察患者。使用化療藥物時，部分藥物可通過用藥前的預處理用藥和脫敏療法使過敏反應的發生率降低。

2. 化療藥物外滲

●起泡性化學治療注射劑：是指發生藥品外滲時，會使組織產生水泡而逐漸破壞並產生壞死現象，病人通常反應注射部位有疼痛、灼熱感、發癢或紅腫。症狀可能在外滲發生時立即出現，也可能幾天後才出現。

●刺激性化學治療注射劑：是指當發生藥品外滲時，注射部位之血管周圍或整條血管都會有疼痛、紅腫及不舒服的感覺，通常不會造成永久性的傷害。

●非起泡性化學治療注射劑：即使不慎發生藥品外滲，也很少會造成急性反應或組織壞死的現象。

藥品滲漏預防

施打部位選擇：儘可能使用中央靜脈輸注管（如port-A, Hickmans）來施打化學治療注射劑，特別是長時間輸注時，使用中央靜脈輸注管可以降低外滲發生率。

施打藥品時儘可能選擇彈性好、回流順暢的血管（如前臂血管），因下肢靜脈較易栓塞，而手背、腳背或關節處較易發生外滲，所以應避免施打於這些部位。

選擇適當的針頭、靜脈輸注組，穿刺後要仔細固定，以避免針頭脫落。

給藥前，應先以 0.9 % 的生理食鹽水或 5 %的葡萄糖溶液沖洗靜脈導管至少 5 分鐘，以確定位置及回血順暢。給藥間隔及給藥完畢時亦應重覆此步驟。

給藥過程中經常檢視滴注管路是否有外滲現象。

告知病人於化學治療注射劑施打時，注射肢體應避免過度活動，並教導病人隨時注意注射部位之異常狀況，有任何疼痛、紅腫或不舒服的感覺時，應立即告知醫護人員。

●滲漏處理方式：

冷敷：可使血管收縮，以減少藥品的擴散，但相對的會延長藥品存留於組織內的時間。

熱敷：可使血管擴張，利於藥品分佈及吸收，以降低局部藥品濃度。

●滲漏處理步驟：

藥品滲漏意外發生時，應立即停止注射。

留置針頭，且勿移動患部。

小心地回抽外滲藥品，以減少藥品殘留。

告知責任醫師滲漏狀況。

依外滲藥品種類給予其他適當處理。

3. 中性白血球減少

●治療因素:化療藥物種類 用藥方法(化療處方組成、劑量、給藥途徑、用藥順序Taxane/CDDP等)

●病人因素:以往治療情況(用藥總量、治療次數、合併放療等) 全身狀況(體能、年齡、營養狀況、合併內科疾病、重要器官功能障礙與否)

●白血球下降時,我該怎麼辦?

a. 避免感染的發生

盡量避免與有感冒、麻疹、水痘等傳染病的人 接觸,如果是到公共場所,人群較擁擠的地方, 則需戴上口罩。

在種植花草或清洗動物及小孩排泄物時,要記 得戴保護性手套。

需經常洗手,尤其是在吃飯前或上洗手間後。 -避免生食,如:泡菜、水果、醬菜、生魚片、 生雞蛋等,食用煮熟的食物並多攝取維生素A、 C、E 。

不要擠壓或抓破青春痘及粉刺。

b. 維持皮膚及黏膜的完整性

絕大部分的感染來自皮膚、腸胃道及生殖道的正常菌叢。某些患者無法找出確切的感染原因, 每日必須自我口腔檢查,特別要注意有無紅斑、 潰爛或白色浮皮,並時常以無刺激性漱口水漱口。

改用軟毛牙刷刷牙,以避免傷害到牙齦。

盡量使用電動刮鬍刀而不要用剃刀刮鬍子,以 免刮傷您的皮膚。

以中性肥皂清洗淋浴，洗後將您的皮膚輕輕的拍乾，不要用摩擦的。 如果您的皮膚變得乾燥且易龜裂，可以使用乳液或油脂來軟化皮膚。

剪指甲時，注意不要剪 破皮膚。另使用剪刀、針或菜刀時,也要注意 不要傷到您自己。

c. 維持排泄系統衛生

每次排便後,都要輕輕且徹底地清洗肛門部位。

如果肛門部位有發炎或痔瘡的情形發生時, 務必請教您的醫師或護理人員一些自我照護 的方法。 在使用灌腸或栓劑之前,要先詢問醫師,以避 免肛門黏膜破損,造成感染。

若有裝置導尿管的病人,每日至少要消毒尿管兩次。

女病人在解尿後,應由前往後擦拭,且不可來 回擦拭。若正值月經期,則要時常更換衛生棉, 以防感染。

d. 依醫生指示施打白血球生長刺激素

在化學治療期間,如果您的白血球數一直下降，醫師可能會暫緩您接下來的化學治療或暫行調低 藥物劑量。另外,若您的白血球的計數過低，醫師可能會給予「白白血球生長刺激素(G-CSF)來 維持您的血球計數，以避免白血球繼續往下掉。

e. 您該避免的食物

生食和未完全煮熟的肉類、魚貝類、家禽類、蛋類、熱狗、香腸、和培根。所有醃製品,包括燒魚〈如鮮魚〉、醃魚。 沒有經過低溫殺菌的牛奶和奶類製品,如起司和優酪乳。沒洗乾淨、生的、或發霉的蔬菜、芽菜(例如苜蓿芽、黃豆芽、和 綠豆芽)未經去皮的水果。 市面上販售未經低溫殺菌的果汁、蔬菜汁、蜂蜜。 所有發霉和過期的食品。

4. 化學治療所誘導的噁心與嘔吐(CINV) Chemotherapy-induced nausea and vomiting

因為味覺、味道、影像、想法或焦慮所產生的突發性噁心與嘔吐，常常是因為過去對於止吐藥療法反應不佳或者在前幾次的化學治療沒有受到適當的預防性止吐藥療法

噁心和區吐特殊症狀時期的飲食

如果出現這些問題,記得一定要多補充水分以免脱水。一整天都 要少量多次地喝水、果汁或其他含熱量的流質食物;清涼的飲料會比熱的和冰的容易入口。一旦不再嘔吐後,要開始吃一些容易消化 的食物,例如:清流質食物、餅乾、果凍和白吐司。

※噁心嘔吐時,優先選擇的食物建議 高蛋白

營養補充品、高蛋白奶粉 麵包、穀類、 乾吐司、由成蘇打餅乾、米飯、饅頭、包子、花捲、 米、麵類

粉條、麵疙瘩、蒸的蘿萄糕、碗粿

蘋果、蔓越莓、葡萄汁、水蜜桃、 蔬菜、水果類

5. 口腔黏膜發炎

●可使用含麻醉劑之噴劑，水溶性藥膏或漱口水來緩解疼痛，嚴重甚至需注射嗎啡止痛。

●4%xylocaine 10ml +500c MS, 進食前激口

副作用:病患好用用太多。

●使用口腔藥膏以促進口腔黏膜的癒合

●停止戴假牙,以免更容易引牙齦腫脹、破損及感染

●飲食注意事項

吃東西盡量時間短,避免刺激黏膜

盡量不咀嚼食物

避免酸,辣,鹹,粗糙或乾燥的食物

補充足夠的營養進食高蛋白食物

如:牛奶、蛋、肉類、魚、小麥胚芽......等

採少量多餐,可進食軟質、冰涼的食物,

必要時可以採用鼻胃管或胃管灌食

●麩醯胺酸

是一種非必需胺基酸,但當身體處在代謝壓力如手術期 間、受傷、敗血症,還有癌細胞發展...等等時候,可能會 「暫時」成為必需胺基酸

研究發現麩醯胺酸對癌症治療可能有以下作用：

搭配精胺酸與B-羥基-6-甲基丁酸,有可能改善 「惡病質的狀況因疾病引起的狀況,

通常會伴隨厭食、發炎、胰島素阻抗,以及肌肉蛋白質流失等症狀

能減少粘膜炎的發生及治療期間體重流失及發作時間

結腸與直腸癌患者補充可能減少一些化療併發症

6. 皮膚毒性

預防手足症候群

●避免長時間將手、腳浸泡於熱水中

●避免曬太陽

●避免讓腳從事過度用力或摩擦的活動（例如長途步行）

●避免從事會長時間對手施加壓力的活動（例如使用工具）

●避免接觸洗衣精或家用清潔產品

●使用冰袋或冷敷（cool compress）的方式冷卻手腳

●在坐姿或臥姿時將手腳抬高

●清洗後小心拍乾皮膚

●擦拭溫和的護膚乳液以保持雙手溼潤

●穿著寬鬆、透氣的鞋子

7. 心臟毒性

對於化療藥物所致心臟毒性的合理管理主要通過治療前的風險評估，降低風險、治療期間合理監測並及早治療，化療結束後的監管隨訪等途徑來實現。對於能夠干預的危險因素，如基礎心臟病、糖尿病、高血壓和電解質紊亂等，可以在治療前及時糾正。

化療方案的管理，如化療藥物累積劑量、給藥方式、持續時間、聯合用藥等也能影響心臟毒性的發生幾率，針對不同的抗腫瘤藥物所致心臟毒性的特點採取不同的防治策略。

8. 癌疲憊

癌疲憊是目前公認的在接受癌症治療患者最常見的症狀之一，經常持續存在於積極治療與癌末期間。縱向、比較性的研究表明，癌疲憊也可以是無癌存活者一個顯著的問題，許多無癌倖存者癌疲憊比起相同年齡的一般族群出現疲累的情形要來的高。癌疲憊確切的發病率，目前仍然莫衷一是，大致從25％至90％，其變異性如此大的原因是取決於如何定義癌疲憊和測量。

癌疲憊經常表現合併的症狀，如憂鬱、痛苦、睡眠障礙和停經症狀。

癌疲憊一個多方面的狀況，其特色為能量減弱、休息需求的增加，而且這些改變與近期的活動量不成比例；通常還會伴隨著一系列的其他特徵，包括全身乏力，減少精神不集中，失眠或嗜睡，情緒和反應。癌疲憊的後續影響包括身體、社會和職業功能的遞減;情緒和睡眠障礙；以及愛給病人和家屬情感和精神的困擾。

幾個臨床試驗的結果也表明，低血清肉鹼水平下補充左旋肉鹼，可有效治療癌疲憊。而人參、西洋參、黃耆多醣體注射治療患者的癌疲憊，不只是有效而且是安全的。

10種超級食物，為你的抗癌能量加油:

●堅果(杏仁、花生、腰果、核桃、開心果)

●蕈菇類(香菇、洋菇、金針菇)

●發酵類食物(如原味優格、優酪乳、納豆)

●深海魚(野生阿拉斯加鮭魚、秋刀魚、鯖魚)

●菠菜

●南瓜

●番薯

●水

●當季當令蔬菜

●1日1顆水煮蛋

9. 化療導致之周邊神經毒(CIPN)

CIPN症狀主要是感覺神經的病變，但是也可能表現出感覺/運動的神經病變，以及有時候可能會伴隨有自主神經系統的功能失常。

●手腳無力Weakness(-)

●麻痺感Numbness(-)

●缺乏震動感Lack of vibration feeling

●反射下降Decreased reflexes

●感覺遲鈍Dysesthesia (+)

●感覺怪怪Parathesia(+)

●神經痛Pain(+)

●麻刺感Tingling

●觸摸痛 Allodynia(+) (sensitivity to normally painless activities)

●燒燒Burning

●對冷熱敏感Hyper-Sensitivity to heat and cold

目前，對於化療引起的周邊神經病變CIPN的預防，有以下幾種方式：

●乙醯左旋肉鹼（Acetyl-L-Carnitine）

●穀胱甘肽（Glutathione）

●α- 硫辛酸（Alpha-Lipoic Acid/Thiotic Acid/ALA）

●麩醯胺酸（Glutamine）

●維他命 E（Vitamin E）

中醫輔助治療改善：

目前有多項臨床研究證實中醫藥對化療藥物所致周圍神經毒性具有較顯著的療效。

常用中藥內服的方劑包括補陽還五湯、溫經湯、黃芪桂枝五物湯等。

使用溫經散寒、活血通絡的中藥進行藥浴或外洗也有一定的療效。

區域性進行溫針或艾灸可起到溫經散寒、通經活絡、補氣活血的功效，對化療後外周神經毒性亦可獲得較滿意的效果。

臺中市全方位癌症關懷協會，於民國104年2月12日依法設立(台中市府社團字第1815號)、以非營利為目的之社會團體，以關懷癌症病友及家屬為宗旨。

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一、    關懷與協助癌症病友及家屬

二、    提供專業照護人員、社會賢達貢獻所學的園地

三、    結合專才與專能，建構癌症診療與照護資訊平台

四、    正確癌症照護資訊之推廣與傳遞

五、    提高國內癌症防治與照護品質

六、    加強國際癌症照護資訊交流

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