癌症治療新知戰情室 第22集YouTube首播公告:

題目:

解讀歐洲內科腫瘤學會胰臟癌2023年診治最新共識 (上集)

影片連結: https://youtu.be/_kpYRgN-ZO0

2023年09月29日晚上12:00 開始

強烈建議戒煙、限酒、減重至正常水準，藉以降低胰臟癌發病的風險

有胰臟癌家族史的高風險個體應接受遺傳性癌症諮詢，並考慮進行傳性癌症基因檢測；

胰臟癌高風險的個體之癌症篩查應在專業醫療中心進行，通常自50歲（或比親屬最年輕患病個體早10年）開始篩檢，以期早期發現胰臟癌；

胰臟癌首選篩查監測的方式，每年進行腹部超音波內鏡檢查（EUS）/胰臟核磁共振（MRI）檢查。

大約3/4的胰臟癌發生在胰頭，17%-26%發生在胰體和胰尾。胰臟癌的常見症狀包括黃疸（胰頭腫瘤）、腹痛、體重減輕、脂肪瀉以及新發糖尿病或惡化；有時可見十二指腸的阻塞。

影像學檢查

影像學檢查胰臟癌之目的:評估腫瘤位置和大小；胰周圍靜脈和動脈受侵犯的情況；局部區域淋巴擴散的程度和是否有遠端轉移及其範圍（肝臟、淋巴結、腹膜和肺）。

當懷疑為胰臟癌的首選影像學檢查應為多期（包括晚期動脈期和門靜脈期）對比增強性的胸腹部和骨盆腔電腦斷層；

若因胰頭腫瘤阻塞出現黃疸，應在膽道引流或支架置入前進行影像學的檢查

應在開始治療前4周進行影像學檢查

·當電腦斷層檢查可及或無法説明診斷或顯示胰腺囊性病變時，可以選則腹部核磁共振（MRI）檢查；

建議採用專用成像方案（dedicated imaging protocols）（；針對影像學結果的綜合分析應納入標準化報告範本中；

不建議使用正子攝影PET-CT來診斷胰臟癌原發腫瘤，但可使用PET-CT對局部胰臟癌進行分期以及判斷是否存在遠處轉移（當影像學可疑或CA 19-9升高）

·建議在手術前進行肝臟核磁共振（MRI）檢查，以確認是否存在小肝轉移灶

應在化療開始之前獲得胰臟癌的細胞學或fu, qu042k7證據，且最好是藉由EUS檢查下獲得

所有局部胰臟癌都應在多學科腫瘤委員會（MDTB）的討論及指導下接受胰腺的影像學檢查、手術。

組織病理學

胰腺導管和外分泌腺是胰臟癌發生的主要部位，發生於外分泌腺的胰臟癌僅佔有2%，多為良性；最常見的胰臟癌發生於胰腺導管（稱之為胰臟導管腺癌/PDAC），約占所有胰臟癌的80%。胰腺神經內分泌腫瘤/神經內分泌癌是第二常見的胰臟惡性腫瘤。胰臟癌最常見的癌前病變為胰腺上皮內瘤變（PanIN），其次是導管內乳頭狀黏液性腫瘤（IPMN）和黏液性囊性腫瘤。

分子生物學

基因突變：胰臟癌中常見的基因突變可分為以下幾類：

致癌基因（主要為KRAS）的突變占比9成以上；合併有TP53、p16/CDKN2A和SMAD4等抑癌基因的失活；且部分有基因組修復基因的缺陷，多為參與DNA損傷修復（DDR）的基因hMLH1和MSH2，體細胞突變，或是參與同源重組修復（HRR）的基因BRCA1和BRCA2的遺傳性基因突變。

所以有胰臟癌家族史和胰臟癌高風險族群應該要接受遺傳諮詢；通常下，胰臟癌患者建議進行KRAS和BRCA基因的檢測，若次世代基因檢測（NGS）結果顯示為KRAS野生型的胰臟癌，建議進行罕見基因突變的檢測。對於轉移性KRAS野生型的胰臟癌，則應該同時評估是否有微衛星狀態高度不穩定性（MSI-H）、NTRK融合狀態和其他罕見融合突變；若無法盡行多基因的檢測，則建議可以使用其他病理分法方法去檢測MSI狀態和是否有NTRK基因的融合。

·抽血檢驗之CA 19-9的水準可作為評估胰臟癌的疾病負擔、指導治療決策的血清生物標誌物。而CA19-9水準對於胰臟癌的篩查是無益的，但可作為胰臟癌的重要預後因素。

胰臟癌的分期及風險評估

可以手術切除或臨近可以手術切除的胰臟癌

胰臟癌的預後主要取決於國際抗癌聯盟（UICC）2017年TNM分期系統中提及的腫瘤相關因素。

國際胰臟學會（IAP）2017年提出臨近可以手術切除的胰臟癌的定義：

①    解剖學；

②    生物學，包括血清CA 19-9＞500 IU/ml、經手術切片或PET-CT檢查診斷為具有區域淋巴結轉移的；

③    條件性，包括東部腫瘤協作組（ECOG）體能狀態（體能狀態評分為）≥2。輔助治療的可行性及完成情況，也是決定臨近可以手術切除的胰臟癌之預後的重要因素之一。

晚期胰臟癌

晚期胰臟癌的不良預後相關因素，大多是根據關鍵性的3期臨床試驗加以確定：

體能狀態較差（ECOG 體能狀態評分為≥2）、年齡＞65歲、白蛋白＜35g/l、同時性轉移/肝轉移、轉移灶數量、血清CA 19-9高水準，這些都與生存結局呈現負相關。

經MDTB討論後，確定胰臟癌的分期（可切除、臨近可以手術切除、局部進展期、晚期/轉移性），並將營養狀況、體能狀況和合併症等因素納入考慮。

針對局部晚期胰臟癌的治療

可以手術切除胰臟癌的治療

手術切除腫瘤是胰臟癌現有的根治性治療手段。經影像學評估後手術切除根治率高且腫瘤切緣為陰性（R0切除）機率高的患者，首選手術治療。手術期間建議對胰頸橫斷和膽總管橫斷邊緣進行冰凍切片的分析，且·應針對外科醫生確定的所有手術切緣都檢視其腫瘤清除率。而·位於胰體或胰尾的腫瘤，建議進行標準淋巴結切除術，並應切除超過16個淋巴結，以便對疾病進行充分的病理分期。

病理分析中應報告檢查的淋巴結總數和淋巴結陽性比率（受侵犯淋巴結的數量占檢查淋巴結數量的比例）。除非有禁忌症，接受手術的患者應接受普通肝素或低分子肝素(LMWH) 的圍手術期之血栓預防措施。若膽紅素水準超過2.5，有膽管發炎患者、可以先接受術前輔助治療，或手術延遲超過2周的患者，先進行膽汁的引流，但由於嚴謹的臨床實證，不建議對可以手術切除的胰臟癌都進行術前輔助治療，除了參與臨床試驗以外。

胰臟癌手術切除後，強烈建議完成6個月的術後輔助化療；建議對體能好的患者進行術後輔助化療 mFOLFIRINOX的方案。而對於不適合接受mFOLFIRINOX治療的患者（年齡>75歲、ECOG 體能狀態評分為 2或有 mFOLFIRINOX禁忌症），可以改用gemcitabine /capecitabine作為術後輔助化療的替代選擇。至於gemcitabine/5氟尿嘧啶（5-FU）/亞葉酸鈣（LV）的術後輔助化療方案僅限於體能狀態較差的患者。不建議且不應在臨床試驗之外，對患者進行術後輔助性的同步放化療（CRT）。

臨近可以手術切除的胰臟癌

有證據顯示應該考慮使用前導性的全身治療，而非首選手術。但如果直接手術後R1的切除率很高，則應該考慮盡可能納入臨床試驗的範疇。·若納入臨床試驗是不可行的，則建議先行全身的前導性治療，而非首選手術。

而建議先行全身的前導性治療（方案為FOLFIRINOX或AG (NAB-PACLITAXEL+ GEMCITABINE）），然後根據具體反應的情況，進行同步放化療後再給予手術；當FOLFIRINOX或AG (NAB-PACLITAXEL+ GEMCITABINE）方案是不可行時，可考慮Gmeciatbine/oxaliplatin或是 Gemcitabine/Capecitabine，於前導性治療後可考慮使用capecitabine的同步放化療。

同步放化療後，體能狀態良好、無疾病惡化且血清CA 19-9水準下降的患者，應該後續給予手術探查，除非有禁忌症。

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