癌症治療新知戰情室 第23集YouTube首播公告:

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解讀歐洲內科腫瘤學會胰臟癌2023年診治最新共識 (下集)

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針對局部晚期胰臟癌的治療

可以手術切除胰臟癌的治療

手術切除腫瘤是胰臟癌現有的根治性治療手段。經影像學評估後手術切除根治率高且腫瘤切緣為陰性（R0切除）機率高的患者，首選手術治療。手術期間建議對胰頸橫斷和膽總管橫斷邊緣進行冰凍切片的分析，且·應針對外科醫生確定的所有手術切緣都檢視其腫瘤清除率。而·位於胰體或胰尾的腫瘤，建議進行標準淋巴結切除術，並應切除超過16個淋巴結，以便對疾病進行充分的病理分期。

病理分析中應報告檢查的淋巴結總數和淋巴結陽性比率（受侵犯淋巴結的數量占檢查淋巴結數量的比例）。除非有禁忌症，接受手術的患者應接受普通肝素或低分子肝素(LMWH) 的圍手術期之血栓預防措施。若膽紅素水準超過2.5，有膽管發炎患者、可以先接受術前輔助治療，或手術延遲超過2周的患者，先進行膽汁的引流，但由於嚴謹的臨床實證，不建議對可以手術切除的胰臟癌都進行術前輔助治療，除了參與臨床試驗以外。

胰臟癌手術切除後，強烈建議完成6個月的術後輔助化療；建議對體能好的患者進行術後輔助化療 mFOLFIRINOX的方案。而對於不適合接受mFOLFIRINOX治療的患者（年齡>75歲、ECOG 體能狀態評分為 2或有 mFOLFIRINOX禁忌症），可以改用gemcitabine /capecitabine作為術後輔助化療的替代選擇。至於gemcitabine/5氟尿嘧啶（5-FU）/亞葉酸鈣（LV）的術後輔助化療方案僅限於體能狀態較差的患者。不建議且不應在臨床試驗之外，對患者進行術後輔助性的同步放化療（CRT）。

臨近可以手術切除的胰臟癌

有證據顯示應該考慮使用前導性的全身治療，而非首選手術。但如果直接手術後R1的切除率很高，則應該考慮盡可能納入臨床試驗的範疇。·若納入臨床試驗是不可行的，則建議先行全身的前導性治療，而非首選手術。

而建議先行全身的前導性治療（方案為FOLFIRINOX或AG (NAB-PACLITAXEL+ GEMCITABINE）），然後根據具體反應的情況，進行同步放化療後再給予手術；當FOLFIRINOX或AG (NAB-PACLITAXEL+ GEMCITABINE）方案是不可行時，可考慮Gmeciatbine/oxaliplatin或是 Gemcitabine/Capecitabine，於前導性治療後可考慮使用capecitabine的同步放化療。

同步放化療後，體能狀態良好、無疾病惡化且血清CA 19-9水準下降的患者，應該後續給予手術探查，除非有禁忌症。

局部晚期胰臟癌的治療

局部晚期胰臟癌占胰臟癌的30-40%，因腫瘤周圍血管侵襲而無法切除。在局部晚期胰臟癌中，轉化治療的目的是使腫瘤退縮，使得初始不可手術切除的腫瘤轉畫為可以切除。所有患者必須由MDTB每2-3個月評估一次，評估是否已經轉化為可以手術切除的。轉化治療可以選擇化療方案FOLFIRINOX或AG (NAB-PACLITAXEL+ GEMCITABINE），當轉化治療6個月後，評估是否可行手術治療，尤其是CA 19-9水準下降顯著、出現臨床上腫瘤緩解或腫瘤降期，則MDTB討論手術切除的可能性。

不建議在轉化治療後進行動脈切除，但可以在經驗豐富的醫療中心根據具體情況進行個別的考慮。

晚期及轉移性胰臟癌的治療

轉移性胰臟癌的治療的選擇取決於病患的體能狀態。對於ECOG 體能狀態評分為 0-1且膽紅素水準<1.5倍正常上線的患者，可以考慮以下兩種化療方案：FOLFIRINOX或AG (NAB-PACLITAXEL+ GEMCITABINE）；對於ECOG 體能狀態評分為1-2、Karnofsky 體能狀態評分為≥70且膽紅素水準≤1.5倍正常上線的患者，可以考慮AG (NAB-PACLITAXEL+ GEMCITABINE）； 對於ECOG 體能狀態評分為 2、Karnofsky 體能狀態評分為 <70和/或膽紅素水準> 1.5倍ULN的患者，則只能考慮gemcitabine的單藥治療；對於ECOG 體能狀態評分為 3-4的患者，應考慮支持性治療，給予症狀處理，因為此時化療的風險超過獲益。

晚期及轉移性胰臟癌的治療通常應每8-12周評估一次治療效果，並應評量臨床狀態、CA 19-9水準和影像學檢測結果。

對於攜帶遺傳性BRCA基因突變的患者應接受含鉑類的化療。

而之後的二線治療推薦如下:

·ECOG 體能狀態評分為 0-1且體能狀態良好的患者在FOLFIRINOX一線治療後可以再給予接受AG (NAB-PACLITAXEL+ GEMCITABINE）或gemcitabine的化療；而·ECOG 體能狀態評分為 0-1或已恢復至ECOG 體能狀態評分為 0-1且既往接受含gemcitabine化療的患者，可以考慮安得能微脂體注射劑 (Onivyde) +5-FU+LV 。至於使用含oxaliplation的二線治療（例如mFOLFOX6）目前仍有爭議，可考慮將其作為初治ECOG 體能狀態評分為 0-2患者的替代方案。

對於ECOG 體能狀態評分為 3-4的患者，建議以症狀為導向的支持性療法，任何類型的化療風險都大於獲益。

大多數胰臟癌患者營養狀況不佳、體能狀況較差，不適合接受三線治療；無推薦方案，支持治療較為合適；對於體能狀態評分為評分良好的患者，首選為建議參加臨床試驗。

應該對所有轉移性胰臟癌患者進行遺傳性BRCA基因的檢測，從而確定適宜接受含鉑類化療的人群，隨後使用oalaprib的維持治療。對於攜帶BRCA1/2胚系突變對鉑類化療有反應或疾病穩定的患者，可選擇oalaprib維持治療。 對於MSI-H/dMMR 胰臟癌患者，Pembrolizumab可以推薦作為二線及以後的治療選項。對於NTRK基因融合性突變的患者，推薦使用larotrectinib或entrectinib。

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