”知癌抗癌 翻轉人生”小學堂 第41集
陳駿逸醫師YouTube首播公告:

談Naldemedine 是如何緩解嗎啡類止痛藥物引起的便秘?

影片連結: https://youtu.be/N6-F8mRHNF4

2023年05月06日晚上20:00 開始

鴉片類藥物(opioid)，例如嗎啡。已經使用了超過一世紀，主要被應用在病人的止痛。在癌症(cancer)末期病患的使用上更是常見，鴉片類藥物可以緩解體表疼痛、內臟疼痛、甚至是神經痛等。

鴉片類藥物使用者 佔台灣整體癌症族群的 25% 左右。而根據臨床觀察，晚期或癌症末期病人使用鴉片類藥物的比例 超過 50%。

此外，嗎啡也可以治療癌症癌症末期病人的呼吸困難，可能是透過抑制呼吸中樞感受體內二氧化碳上升的呼吸驅動力(respiratory drive)、以及減低病人的焦慮，來達到治療呼吸困難。給予口服或皮下注射嗎啡治療，可以有效改善呼吸困難的症狀，甚至運動耐受性也大為增加；吸入型的嗎啡對於呼吸困難的治療則沒有顯著效果。

常見鴉片類藥物的副作用:包含鎮靜、便秘、尿液滯留、噁心嘔吐、針狀瞳孔、搔癢、成癮、藥物耐受性、以及呼吸抑制等。其中以鎮靜、嗜睡和胃腸道副作用最為常見。

鴉片類藥物所致腸道功能異常（OIBD）的副作用，泛指由鴉片類藥物引起之胃腸道症狀的統稱。而OIBD 定義為:在接受鴉片類藥物治療期間新出現或惡化，且持續至少 2 週的胃腸道徵象與症狀。OIBD 的症狀可能有胃酸逆流、吞嚥困難、噁心、嘔吐、脹氣和便秘等。原因是當鴉片類藥物（或類鴉片藥物）與 μ 和 δ 型 的G 蛋白偶聯受體（G-protein-coupled receptor, GPCR）結合後，突觸前神經末梢的鈣離子通道會被關閉，抑制環腺苷酸單磷酸( cAMP）等神經傳導物質的釋出，另一方面，會開啟突觸後鉀離子通道，導致神經元過極化，進而抑制突觸後神經元。總結來說，鴉片類藥物會透過多種方式降低神經興奮性，進而影響胃腸的正常功能。

OIBD中以便秘最為常見，也被稱為鴉片類藥物引起的便秘，也稱為OIC (Opioid-Induced Constipation)。泛指因服用鴉片類藥物而引起的便秘；或是開始使用鴉片類藥物治療而引起的排便習慣改變，特徵包含排便頻率降低、需要用力解便、感覺到排便排不乾淨，或是出現硬便。OIC是因為鴉片類藥物會抑制鈣離子通道，減少神經傳導物質；開啟鉀離子通道，造成過極化，進而降低神經興奮。其後鴉片類藥物透過影響胃腸道運動、分泌與吸收功能及括約肌收縮等多種方式影響其正常運作，因而引起便秘。

研究顯示相較於非癌症病人，癌症病人有較高的便秘比例，OIC 出現於 41%–57% 的非癌症慢性疼痛病人，在癌症病人則提高至 51%–87%。此外，便秘的盛行率會隨著鴉片類藥物的用藥時間增加而上升。據估計在台灣，可能有超過 50% 長期使用鴉片類藥物的病人會發生便秘問題，嚴重影響日常生活和工作表現，也造成醫療經濟負擔。

在歐美國家進行的調查發現，非癌症慢性疼痛病人中約有一成病人會因 OIC 而無法上班；三成病人的工作表現會受到影響，更有高達近四成病人的日常活動受到影響。約有 1/3 病人因OIC而自行減量甚至停用鴉片類藥物，只為了能順利排便。

臨床也發現 OIC容易影響病人的胃口，使食慾下降，不利於病人的疾病預後。

嚴重 OIC 的患者經常要需使用浣腸劑，對於病人本身及其照護者都會帶來壓力與困擾。除此之外，OIC 也會影響正常的社交活動，甚至引發沮喪、焦慮等負面的情緒。

如何處理OIC?

當使用鴉片類藥物的病人出現便秘症狀時，應該懷疑是否有 OIC 的可能性，盡早釐清病因並積極處置。在臨床上，病人確診 OIC 後，調整生活型態是所有便秘病人的首要處置方式，包括增加水分及纖維的攝取、增加適度的活動等。然而，調整生活型態雖然有助於緩解便秘，但改善幅度通常有限，不應作為處置便秘的唯一重點，且隨著疾病進展和健康狀況惡化，很可能仍需要藥物治療的介入，通常會於開始使用鴉片類藥物的第1 個月內，每2週追蹤 1 次，之後可依據病人的狀況調整追蹤頻率。若病人出現便秘症狀，可給予刺激性或滲透性緩瀉劑，舒緩便秘的不適。

OIC 首選治療藥物為傳統緩瀉劑，建議使用滲透性（例如：氧化鎂）或刺激性（例如：bisacodyl），應由最低劑量開始使用。口服末梢性µ型類鴉片受體拮抗劑（peripherally acting μ-opioid receptor antagonists,PAMORAs），近期已獲得治療 OIC 的適應症，可供 OIC 病人使用，台灣目前僅有的 PAMORA 類藥物為 naldemedine。

臨床上若懷疑便秘肇因於其他身體狀況或疾病等非鴉片類藥物因素，應透過理學和血液檢查，找出或排除這些潛在原因，針對可治療的疾病給予處置，藉此判斷病人的便秘症狀受到鴉片類藥物影響的程度，將有助於做出正確的診斷與提供適切的處置。

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