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肋膜滲液(pleural effusion)

定義

  •           肋膜滲液:肋膜腔內不正常的液體量。
  •           滲出液(Exudate):總蛋白>3.0mg/dl,LDH225或白血球>2500/ml液體。
  •           轉出液(Transudate):總蛋白、LDH及白血球均小於上述滲出液的液體。

 


 

癌症病患肋膜滲液的發生率

 

肋膜滲液最常發生於:(依發生率多寡排列)

  •          支氣管性腫瘤(尤其腺癌)。
  •          乳癌(50%之乳癌病患會發生肋膜滲液)
  •           卵巢癌
  •          胃癌
  •           淋巴腫瘤
  •           肉瘤
  •         黑色瘤

 

 


惡性肋膜滲液是疾病惡化及擴散的徵兆:

癌症種類 平均存活時間
所有種類 三個月
肺癌 二個月
卵巢癌 三個月
乳癌 七至十五個月

 

 

惡性肋膜滲液的病理生理學

  •           正常每天約500~700ml的液體通過肋膜腔→80~90%被再吸收,留下約10~20ml作為臟器及肋膜壁間的潤滑劑。
  •           惡性疾病產生肋膜滲液的機轉:
  •          腫瘤造成肋膜表面感染→微血管滲透性增加→液體滲下肋膜腔。
  •          縱膈淋巴結被侵襲→造成淋巴引流功能不全→造成液體自肋膜腔滲出功能不全。
  •          惡性滲出液彙集肋膜腔→肋膜滲透壓增加→減少肋膜腔液體的流出。
  •          肋膜滲液亦可由右腹膜肋間之腹水滲出(→右肋膜滲液)

 


肋膜滲液的症狀及徵象

 

症狀

  •           乾咳(因液體壓迫支氣管)
  •          呼吸困難(因液體壓迫肺臟極限至肺排出物)
  •           疼痛:包含:
  •          轉移至肋膜壁→麻木、連續、深部的胸痛
  •          肋膜壁感染→肋膜的胸痛
  •          影響至橫膈之肋膜壁→嚴重的同側肩痛
  •          症狀的嚴重度與液體累積快速有關(非與總量有關)

 

 

徵象

  •          呼吸過速
  •           呼吸過勞
  •           可能產生氣管移動(與滲液之反方向)
  •           呼吸逸出減少
  •           敲擊麻木
  •           未發現的橫膈逸出
  •           低沉呼吸及聲音,且具廣泛之胸語音
  •           震顫音減少
  •           羊語音

 


 

 

 

放射線的發現

n          右上PA照片能測到至少至200ml的液體→藉觀察到肋與膈角度變鈍。

n          臥位側邊照片能測到少至100ml的液體。

n          最重要的決定為液體是否定位-可確定肋膜問題之發生可能。

惡性肋膜滲液的處置

沒有症狀的肋膜滲液

  •          接受主動性治療的病患,診斷性的胸腔穿刺可施行。將液體樣本送致檢驗室作下列檢查:
  •      蛋白質、比重、酸鹼值、葡萄糖等。
  •        細胞計數
  •        細菌培養
  •        細胞學分析(包含結核病菌),黴菌分析
  •          對不再接受腫瘤治療的病患,無症狀的肋膜滲液是不需治療的。

 

 


肋膜滲易產生不舒適的症狀

對局部麻醉下執行簡單抽吸。

 

設備(胸腔穿刺所用器械及設備)包含:

皮膚準備(棉球、消毒液等)
無菌治療巾
10ml注射器(局部麻醉用)、25G222G之針頭(局部麻醉用)
1% Lidocaine0.25%bupivacaine 5~10ml(局部麻醉用)
10ml注射器
14G之內導管
2個彎夾
無菌靜脈血管內管
真空瓶
無菌棉球及固定用膠帶
  1.        先查看病患現在的胸部X光片已確定肋膜滲液的部位。
  2.         將病患擺好姿是採作直姿,手臂扶靠在床旁桌。
  3.         選擇穿刺部位。
  •          敲擊確認液體量。
  •          使用後液腺於下的第一、二肋腔的部位(但勿低於第八肋間腔)。
  •           povidone-iodine準備消毒部位。
  •           帶上無菌手套。
  •          穿刺部位蓋上無菌巾。
  •           執行局部麻醉並確認肋膜易的存在。
  •          於前肋邊注射5~10ml局部麻醉劑。
  •          由肋膜注入(你會感到「POP」)且吸氣確認液體之存在。
  •          夾住皮膚之針頭以記號貫穿之深度,接著抽出針頭。
  •           等待麻醉效果產生(約五至十分鐘)。
  •          同時準備穿刺之器械。
  •          夾住導管近端
  •          置入導管遠端於真空瓶
  •          10ml注射器置入導管內針
  •          夾住氣管內內之深度同麻醉用針以預防超過貫穿深度。
  •           插入導管內針於麻醉穿刺位置,在前肋邊緣,至夾子作記號之深號。
  •           移除注射器並立即以指尖按住針頭,避免空氣進入。
  •           插入管套並推其入肋膜腔。
  •           滑動針頭退回管套,並套上保護性夾以預防管套挫斷。
  •           放鬆管夾開始引流。
  •           引流超過1~1.5L以免造成疼痛及肺水腫。
  •           引流結束除去管套並以無菌敷料覆蓋穿刺部位。
  •           若病患施行完穿刺後有呼吸不適的狀況須照胸部x光已確定有沒有氣胸的產生。
  •           持續性治療:為減緩胸腔穿刺術後的肋膜滲液再累積,或胸腔穿刺術無至療的結果,可給予病患qam服用furosemide40mg+spironolactone,100mg

 

 

 


 

 

施行胸腔放液術後再累積的肋膜滲液

  •           90%的病患,施行胸腔穿刺術後1~30天肋膜滲液仍會復發。

 

至 治療選擇有:

  •          若對化療有反應的轉移性癌瘤(如乳癌、卵巢癌)→可給予化學治療。
  •          中央肋膜滲液患者→給予放射線治療。
  •          若屬其他的肋膜滲液,則考慮施行肋膜放液術(臟與壁肋膜之黏合合生已減少肋膜腔)。
  •          肋膜放液術選擇有的選擇特徵:
  1.           使用利尿劑治療後肋膜滲液仍快速累積。
  2.          並患有症狀產生且之前接受抽吸處置可減輕症狀。
  3.           病患預期壽命超過一個月。
  4.          滲液位肋膜周邊而非中央處。
  5.         滲液可自由移動(非固結)。

肋膜放液術的施行步驟:

  •         先置入28~32F9F
  •         開始引流之2~3天可能為乾燥引流。
  •          當引流<50ml/24小時,替病患照攝胸部X光,已確定滲液已引流出來。
  •          硬化劑的注入:
  • -放液前一小時半先肌肉或靜脈注射病患Morphine 5~10mg
  • -硬化劑注入胸管
  1. ²臨終病患選擇bleomycin,劑量為<40mg/m2;並加入150mg lidocaine已減緩肋膜疼痛。
  2. ²四環素(teracycline1gm30ml中亦為第2種好的選擇。Talc1~10gm)亦有效,但因會造成疼痛故不適用於臨終照護之病人。
  3. ²硬化劑注射後,以50mlsaline沖洗胸管。(保持夾住胸管六小時)。
  4. ²時常更換病患姿勢以使硬化劑能擴散。
  • 維持夾住胸管6小時。
  • 放鬆管線夾子使肋液得以引流。(使用15~20cm水腹壓於最初之24小時,接著以重力引流)
  • 當引流<50ml/24小時,即可移除胸管並以3-0之絲線縫合傷口。

 

 

 

 

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