定義

•           肋膜滲液：肋膜腔內不正常的液體量。
•           滲出液（Exudate）：總蛋白＞3.0mg/dl,LDH＞225或白血球＞2500/ml液體。
•           轉出液（Transudate）：總蛋白、LDH及白血球均小於上述滲出液的液體。

癌症病患肋膜滲液的發生率

肋膜滲液最常發生於：（依發生率多寡排列）

•          支氣管性腫瘤（尤其腺癌）。
•          乳癌（50%之乳癌病患會發生肋膜滲液）
•           卵巢癌
•          胃癌
•           淋巴腫瘤
•           肉瘤
•         黑色瘤

惡性肋膜滲液是疾病惡化及擴散的徵兆：

惡性肋膜滲液的病理生理學

•           正常每天約500~700ml的液體通過肋膜腔→80~90%被再吸收，留下約10~20ml作為臟器及肋膜壁間的潤滑劑。
•           惡性疾病產生肋膜滲液的機轉：
•          腫瘤造成肋膜表面感染→微血管滲透性增加→液體滲下肋膜腔。
•          縱膈淋巴結被侵襲→造成淋巴引流功能不全→造成液體自肋膜腔滲出功能不全。
•          惡性滲出液彙集肋膜腔→肋膜滲透壓增加→減少肋膜腔液體的流出。
•          肋膜滲液亦可由右腹膜肋間之腹水滲出（→右肋膜滲液）

肋膜滲液的症狀及徵象

症狀

•           乾咳（因液體壓迫支氣管）
•          呼吸困難（因液體壓迫肺臟極限至肺排出物）
•           疼痛：包含：
•          轉移至肋膜壁→麻木、連續、深部的胸痛
•          肋膜壁感染→肋膜的胸痛
•          影響至橫膈之肋膜壁→嚴重的同側肩痛
•          症狀的嚴重度與液體累積快速有關（非與總量有關）

徵象

•          呼吸過速
•           呼吸過勞
•           可能產生氣管移動（與滲液之反方向）
•           呼吸逸出減少
•           敲擊麻木
•           未發現的橫膈逸出
•           低沉呼吸及聲音，且具廣泛之胸語音
•           震顫音減少
•           羊語音

放射線的發現

n          右上PA照片能測到至少至200ml的液體→藉觀察到肋與膈角度變鈍。

n          臥位側邊照片能測到少至100ml的液體。

n          最重要的決定為液體是否定位－可確定肋膜問題之發生可能。

惡性肋膜滲液的處置

沒有症狀的肋膜滲液

•          接受主動性治療的病患，診斷性的胸腔穿刺可施行。將液體樣本送致檢驗室作下列檢查：
•      蛋白質、比重、酸鹼值、葡萄糖等。
•        細胞計數
•        細菌培養
•        細胞學分析（包含結核病菌），黴菌分析
•          對不再接受腫瘤治療的病患，無症狀的肋膜滲液是不需治療的。

肋膜滲易產生不舒適的症狀

對局部麻醉下執行簡單抽吸。

設備（胸腔穿刺所用器械及設備）包含：

1.        先查看病患現在的胸部X光片已確定肋膜滲液的部位。
2.         將病患擺好姿是採作直姿，手臂扶靠在床旁桌。
3.         選擇穿刺部位。

•          敲擊確認液體量。
•          使用後液腺於下的第一、二肋腔的部位（但勿低於第八肋間腔）。
•           以povidone-iodine準備消毒部位。
•           帶上無菌手套。
•          穿刺部位蓋上無菌巾。
•           執行局部麻醉並確認肋膜易的存在。
•          於前肋邊注射5~10ml局部麻醉劑。
•          由肋膜注入（你會感到「POP」）且吸氣確認液體之存在。
•          夾住皮膚之針頭以記號貫穿之深度，接著抽出針頭。
•           等待麻醉效果產生（約五至十分鐘）。
•          同時準備穿刺之器械。
•          夾住導管近端
•          置入導管遠端於真空瓶
•          將10ml注射器置入導管內針
•          夾住氣管內內之深度同麻醉用針以預防超過貫穿深度。
•           插入導管內針於麻醉穿刺位置，在前肋邊緣，至夾子作記號之深號。
•           移除注射器並立即以指尖按住針頭，避免空氣進入。
•           插入管套並推其入肋膜腔。
•           滑動針頭退回管套，並套上保護性夾以預防管套挫斷。
•           放鬆管夾開始引流。
•           引流超過1~1.5L以免造成疼痛及肺水腫。
•           引流結束除去管套並以無菌敷料覆蓋穿刺部位。
•           若病患施行完穿刺後有呼吸不適的狀況須照胸部x光已確定有沒有氣胸的產生。
•           持續性治療：為減緩胸腔穿刺術後的肋膜滲液再累積，或胸腔穿刺術無至療的結果，可給予病患qam服用furosemide，40mg+spironolactone,100mg。

施行胸腔放液術後再累積的肋膜滲液

•           有90%的病患，施行胸腔穿刺術後1~30天肋膜滲液仍會復發。

至 治療選擇有：

•          若對化療有反應的轉移性癌瘤（如乳癌、卵巢癌）→可給予化學治療。
•          中央肋膜滲液患者→給予放射線治療。
•          若屬其他的肋膜滲液，則考慮施行肋膜放液術（臟與壁肋膜之黏合合生已減少肋膜腔）。
•          肋膜放液術選擇有的選擇特徵：

1.           使用利尿劑治療後肋膜滲液仍快速累積。
2.          並患有症狀產生且之前接受抽吸處置可減輕症狀。
3.           病患預期壽命超過一個月。
4.          滲液位肋膜周邊而非中央處。
5.         滲液可自由移動（非固結）。

肋膜放液術的施行步驟：

•         先置入28~32F或9F
•         開始引流之2~3天可能為乾燥引流。
•          當引流＜50ml/24小時，替病患照攝胸部X光，已確定滲液已引流出來。
•          硬化劑的注入：
• －放液前一小時半先肌肉或靜脈注射病患Morphine 5~10mg。
• －硬化劑注入胸管

1. ²臨終病患選擇bleomycin，劑量為＜40mg/m2；並加入150mg lidocaine已減緩肋膜疼痛。
2. ²四環素（teracycline）1gm於30ml中亦為第2種好的選擇。Talc（1~10gm）亦有效，但因會造成疼痛故不適用於臨終照護之病人。
3. ²硬化劑注射後，以50ml之saline沖洗胸管。（保持夾住胸管六小時）。
4. ²時常更換病患姿勢以使硬化劑能擴散。

• 維持夾住胸管6小時。
• 放鬆管線夾子使肋液得以引流。（使用15~20cm水腹壓於最初之24小時，接著以重力引流）
• 當引流＜50ml/24小時，即可移除胸管並以3-0之絲線縫合傷口。