每年約有八萬個癌症婦女可能因為接受化療或放射線治療而失去生育能力，尤其是生育年齡約有 3 萬個乳癌患者，其他如血液癌症以及兒童癌症等，都可能會受到影響。

放射線治療時當骨盆腔內的放射線治療劑量超過 20Gy就會造成 40 歲以下婦女卵巢功能喪失，40 歲以上的婦女是當骨盆腔內放射線治療劑量到達 6Gy 以上便會造成卵巢喪失功能。

化學治療也會對女性生育能力有所傷害，基本上傷害與否取決於化療藥物的種類、 體內化療藥物的累積量以及患者接受治療的年齡。根據研究發現烷化劑化療藥物，例如:Cyclophosphamide, Chlorambucil, Melphalan, Busulfan, Nitrogen Mustard, Procarbazine對於生殖功能的傷害較大；而鉑類Cisplatin, Adriamycin等化療藥物則屬於中度風險等級；抗代謝、抗生素類之化療藥物Methotraxate, 5-Fluorouracil, Vincristine, Bleomycin, Actinomycin D 等則是屬於低度風險等級。

有學者指出當罹患癌症的婦女接受高劑量Cyclophosphamide後，不管是否合併全身放射治療，大於 85% 的患者會出現卵巢功能喪失，若是能夠恢復正常卵巢功能，約 30%可以懷孕成功，但是這些 接受骨髓移植的癌症婦女若是合併全身放射治療則比單獨化學治療的患者容易流產。

癌症治療所導致的卵巢功能抑制情形，是否可以介入保護呢?

當癌症病人以冷凍精子經由試管嬰兒的方式成功地延續下一代之後，如何為罹患罹癌婦女保有生育能力，一直熱烈的被討論研究著。目前被研究的方法包

括：在化療前使用性腺激素釋放素抑制劑(GnRH agonist )抑制卵巢功能、胚胎冷凍、卵子冷凍及卵巢冷凍等。1996年 Blumenfeld Z等人使用性腺激素釋放素抑制劑合併化學治療，約有 93.7%恢復排卵以及月經，而沒有使用性腺激素釋放素抑制劑的病患只有 39%恢復。2007年Castelo-Branco C等人的研究指出，使用性腺激素釋放素抑制劑合併Tibolone藥物也可以增加治療後病患恢復月經的比率。但也有研究對此影響持不同意見，Waxman JH等人於1987的研究則認為，合併性腺激素釋放素抑制劑治療與控制組相比並不能降低其傷害性。

縱使如此，2016年ASCO最新的乳癌國際治療共識提到，推薦年輕乳癌患者採用性腺激素釋放素抑制劑(GnRH agonist )，例如柳培林、Zoladex (goserelin， 諾雷德)等的治療用以保護卵巢功能，到此關於促性腺激素釋放激素劑(GnRH agonist ) 的治療是否可以保護卵巢功能爭議似乎塵埃落定了。然而2016年5 月比利時的Demeestere教授發表於臨床腫瘤醫學雜誌的最新研究，又再次投下震撼彈，再度引發熱議。

Demeestere教授認為年輕淋巴瘤患者採用促性腺激素釋放激素劑（GnRHa）治療，並不能阻止化療誘導的卵巢提早衰竭，Demeestere教授對於之後懷孕的成功率也沒有影響。

這篇最新發表的前瞻性隨機研究結果，再次開啟了關於比利時的Demeestere教授治療能否保留罹癌症婦女生育能力的討論，該研究結果表示，至少在淋巴瘤患者不推薦採用比利時的Demeeste作為保留生育能力的標準治療。

Demeestere教授的研究共收錄了129例淋巴瘤患者，化療期間隨機接受促性腺激素釋放激素劑之Triptorelin與Norethisterone治療（GnRHa組）或單獨Norethisterone的治療（對照組），追蹤2、3、4、5、7年後報告卵巢功能和生育能力。主要研究的目的是卵巢提早衰竭，其定義是追蹤2年內至少有一次FSH ≥ 40 IU/L 。次要研究的目的包括卵巢功能恢復率，其定義為隨訪期間FSH≤15 IU/L；採用抗穆勒氏管荷爾蒙（AMH）做為評估卵巢功能保留；另外也檢視了懷孕率和無病生存率。

採用促性腺激素釋放激素劑（GnRHa）治療組平均追蹤5.33年，而對照組是5.58年，共67例患者獲得相關研究資料，年齡平均26.2歲，多元回歸分析顯示造血幹細胞移植預處理方案和累積cyclophosphamide化療劑量超過 5 g/平方公尺者明顯增加卵巢提早衰竭的風險；採用促性腺激素釋放激素劑（GnRHa）治療組和對照組的卵巢提早衰竭率分別為19.4%和25.0%。

卵巢提早衰竭的風險險與疾病類型、使用促性腺激素釋放激素劑和年齡無關。AMH和FSH評估卵巢功能保留部分，二組無顯著差異，促性腺激素釋放激素激動劑組和對照組分別有53%和43%的懷孕率。

該研究結果證實了促性腺激素釋放激素劑並不能有效預防年輕淋巴瘤患者化療所導致的卵巢提早衰竭率，對懷孕率也無影響。該研究結果與近期一些研究結果相反，這些研究顯示促性腺激素釋放激素激動劑對乳癌患者的生育能力有保護作用，研究中具有代表性研究包括POEMS和PROMISE-GIM6試驗，而且這些結果也促使2016年ASCO更新其乳癌國際治療共識，建議年輕乳癌患者採用採用促性腺激素釋放激素劑（GnRHa）治療保護卵巢功能。

POEMS研究結果在2014年ASCO年會上發表，研究顯示採用促性腺激素釋放激素劑治療能減少接受含cyclophosphamide化療的乳癌患者產生卵巢提早衰竭風險，採用促性腺激素釋放激素劑治療能讓懷孕機會增加。該研究中採用促性腺激素釋放激素劑治療能中只有8%的患者治療後2年出現卵巢提早衰竭，而沒有用促性腺激素釋放激素劑治療患者則有22%發生卵巢提早衰竭。接受用促性腺激素釋放激素劑治療患者月經恢復的長期可能性也高於未接受治療者，而且用促性腺激素釋放激素劑治療的懷孕患者明顯多於未治療者，5年累積懷孕發生率也是用促性腺激素釋放激素劑治療組更高。

但值得討論的是，接受用促性腺激素釋放激素劑治療的乳癌患者之研究的病患平均年齡39歲，超過Demeestere教授於淋巴癌研究中的患者平均年齡26歲，所以Demeestere教授認為這二組完全不同的族群，用促性腺激素釋放激素劑治療治療的意義也可能完全不同。此外乳癌化療方案的生殖功能毒性較淋巴癌的化療要來得小，所以用促性腺激素釋放激素劑治療可能對乳癌患者的化療抑制卵巢功能有保護作用，但對淋巴瘤患者卻沒有。

目前用促性腺激素釋放激素劑治療治療保護卵巢功能的作用機制，仍不甚明瞭，因此很難向罹癌女性保證採用用促性腺激素釋放激素劑治療治療一定會保護其卵巢功能與保留其生育能力，臨床處置這類病患還是不能以用促性腺激素釋放激素劑治療完全取代其它保留生育功能的方法，如卵子和卵巢組織的預先貯存。

當然大多數患者都希望以非侵襲性的方法保留其生育功能，然而從科學的角度來看待卵巢生物學功能，會發現用促性腺激素釋放激素劑治療治療不太可能作為保留卵巢功能的唯一方法，至少在Demeestere教授的研究也證實了這一點。

更讓人驚訝的是Demeestere教授的研究中，使用促性腺激素釋放激素劑治療組懷孕患者雖然略高於對照組，這當中有5例懷孕者（2例GnRH組，3例對照組）於追蹤期間檢查結果顯示為卵巢提早衰竭，這也說明了一點，即便發生卵巢提早衰竭，卵巢功能仍存在有恢復的可能。

其實促性腺激素釋放激素劑治療能夠保留生育能力是源於對某些現象的錯誤解讀，這些現象主要是罹癌兒童化療後較少發生卵巢提早衰竭，此後大量回顧性和不充分的對照研究也暗示了化療期間給予促性腺激素釋放激素劑治療會有一定程度保留月經功能，這些研究都採用停經或是月經恢復來表示促性腺激素釋放激素劑治療對卵巢的保護。然而月經不規律是卵巢提早衰竭之最常見的症狀，其發生頻率超過了停經，卵巢提早衰竭最常用的定義是40歲以下女性月經週期不規則或是停經，但同時FSH≥40 mIU/mL，截至目前為止，除了Demeestere教授的研究外，其它所有研究都未能採用正確的卵巢提早衰竭的定義。這也是為何這些年來會爭論不休的原因之一。

現在治療年輕乳癌患者時，特別是這種情形在台灣非常常見，會採取一定措施以減少停經和不孕風險，這對生育年齡的癌友來說是非常實際的一個課題，縱使 促性腺激素釋放激素劑治療的治療作用在乳癌和淋巴瘤中可能對卵巢功能保護的議題存在不同的效果，但不是惡性疾病本身影響了促性腺激素釋放激素劑治療的作用以及停經的風險，應該是乳癌和淋巴瘤患者接受不同的治療類型和化療類型對卵巢功能有更大的影響，所以讓促性腺激素釋放激素劑治療在淋巴瘤治療模式下可能無法保護卵巢功能。

年輕的乳癌和淋巴瘤患者雖然被治癒了，但接下來如何讓其保持正常的生活是另一個非常重要的主題，這不是一件簡單的事情，至少醫界在爭取存活時間之餘，已經著手於癌後生活的規劃，這是一個良性互動的開始。

作者簡介

陳駿逸醫師目前擔任癌症中醫與西醫臨床治療醫師，著有”擊退癌疲憊 醫師該告訴你的癌後養生術”(康健出版)，專職中西醫結合癌症治療與癌友關懷之公益活動，同時熱心致力於正確癌症照護資訊之推廣與傳遞，其所創建之台中市全方位癌症關懷協會(www.cancerinfotw.org)，乃是專業照護人員、社會賢達貢獻所學，所建構的癌症診療與照護資訊平台。

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