化學治療所誘導的噁心與嘔吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting,CINV)一直是接受化學治療的病人最懼怕的副作用之一。在沒有適當的預防性的化療止吐藥療法的時候，大約有七成至八成的病人接受化學治療期間會產生噁心與嘔吐的情形。

CINV對於癌症病患產生了一系列的臨床衝擊，包括對於接受治療的耐受性喪失，造成治療療程的中斷，病人沒有意願甚至沒有能力吃東西、喝水，營養缺乏等等。CINV還會相當程度地影響到病患的日常生活功能以及健康相關的生活品質。

不適當的處理CINV，會對於病患的生活品質產生一定的負面作用；而且會讓病患對於治療的接受性產生一定的影響。正因為如此，有效處理CINV已經成為癌症病人整體照護計畫當中相當重要的一部份。

然而，對於CINV對於癌症病患的影響，一直存在著認知上被低估的情形。如果我們能夠進一步地了解化學治療所誘導的噁心與嘔吐所產生的生理機轉以及明確的了解其產生原因的危險因子，將大大地有助於我們對於CINV之治療有所改善。

CINV依照發生的時間點來定義，可以分成三個部份：

1. 急性CINV，指的是給予第一種化學治療藥物治療之後24小時之內所產生的噁心與嘔吐；
2. 延遲性CINV，噁心與嘔吐的感覺發生的時間點於24小時之後到數天之間；
3. 預期性CINV，指的是因為味覺、味道、影像、想法或焦慮所產生的突發性噁心與嘔吐，常常是因為過去對於止吐治療反應不佳或者之前的化療沒有接受適當的預防性止吐藥。

至於產生CINV的危險因子可以分成兩個區塊，分別是治療相關以及病人相關的危險因子。

所謂的治療相關危險因子，例如化藥物本身的特性以及特別的型態（我們常常稱之為藥物本身的致吐性），化療使用的劑量以及其給予藥物的時間療程、給予藥物的途徑，這些都有可能因為危險因子的不同，產生不同程度的治療相關危險系數。而所謂的病人相關的危險因子，例如病人的性別、年紀、過去CINV的歷史、懷孕期間是否產生噁心與嘔吐、暈車或暈船的歷史、是否有酗酒的習慣、腫瘤的體積、是否焦慮、同時合併的治療藥物、本身的內科疾病以及脫水的情形。

要注意的是，目前對於化療止吐治療的臨床指針，大多只考慮化療藥物本身的致吐性，如此偏頗的角度，難免造成CINV的處理不盡理想。那是因為臨床指針大多沒有考量病患相關的危險因子，如此會導致CINV沒有被適當的處理機會大為增加。

根據MASCC、ASCO、NCCN的建議，我們會根據化藥物本身的致吐性，將所有癌症治療藥物區分成四個等級:

1. 高度致吐性，指的是如果沒有使用止吐藥，有超過九成的病患會出現噁心與嘔吐；
2. 中度致吐性，指的是如果沒有使用止吐藥，有30-90%的病患會出現噁心與嘔吐；
3. 低度致吐性，指的是如果沒有使用止吐藥，有10-30%的病患會出現噁心與嘔吐；
4. 輕微致吐性，指的是如果沒有使用止吐藥，僅僅只有小於10%的病患會出現噁心與嘔吐。

至於CINV產生的機轉呢?

給予化療藥物之後，大量的自由基會被釋放出來，如此會導致近端小腸的腸胃道黏膜細胞上面的enterochromaffin細胞局部的釋放出5-HT3，然後5-HT3會與腸壁上的迷走輸入神經終末端上的5-HT3接受器產生交互作用，如此會驅動迷走輸入神經的神經傳導，將這種神經的衝動投射到腦幹的背部，主要是投入至孤立徑核 (nucleus tractus solitarius)，少部份至腦極後區(area postrema)，而這兩個區域也稱為背部迷走神經複合區(dorsal vagal complex)，進而產生CINV。

其他CINV相關的媒介物質，像是substance P、cholecystokinin、前列腺素也會存在於迷走輸入神經的終末端。而背部迷走神經複合區內神經傳導物質的接受器，在CINV反射當中佔有非常重要的角色。包括5-HT3接受器、NK-1接受器、多巴胺接受器。

此外，化療誘發CINV的物質也可以藉由血液循環及腦脊髓液循環而刺激腦極後區，因為此處沒有血腦帳壁的屏障。

目前雖然有許多的止吐藥物被發展出來，但是處置CINV的標準還是採取合併止吐藥作為確立的模式。以下就止吐藥一一給予介紹。

l   5-HT3接受器的拮抗劑

5-HT3接受器的拮抗劑這二十多年來止吐藥物當中最被廣泛應用的部份，5-HT3接受器的拮抗劑會抑制血清素的作用，來達到止吐藥物的目的。目前在市面上可以使用的5-HT3接受器的拮抗劑有五種，分別是ondansetron、granisetron、tropisetron、dolasetron、以及最新的palonosetron。當給予相同的預防性的劑量時，不同的5-HT3接受器的拮抗劑其療效與安全性大致相當，所以可以互相取代。每天給一次療程與每天多次治療的療程其療效也是相當的。口服藥物與靜脈注射的療效也是一樣。這類藥物的最常見的副作用是輕微的頭痛，暫時性的肝功能異常以及便祕。對於這五種5-HT3接受器的拮抗劑，目前對於高度以及中度致吐性的化療所引起的急性CINV是非常有效果。

l   NK-1接受器的拮抗劑

NK-1接受器的拮抗劑於2003年正式被核准可以使用，主要是藉由抑制CINV途徑當中的、位於中樞及周邊神經系統的神經傳導物質substance P，常常被用於延遲性CINV的標準治療。目前被建議應用於高度以及中度致吐性當中的AC(adrimycin-cyclophosphamide乳癌常用的化學治療處方之一)其延遲性CINV的標準治療，必須搭配5-HT3接受器的拮抗劑與dexamethasone。常見的副作用多是屬於低程度的頭痛、食慾不佳、疲憊、打嗝、腹瀉以及輕微的肝功能異常。

l   Dexamethasone

Dexamethasone經常被用於延遲性CINV的標準治療，但實際上它不是一個標準的止吐藥物。常常需要合併其他止吐藥物，當合併其他止吐藥物的使用，dexamethasone扮演一個加強者個角色，可以有效的提高病患噁心與嘔吐的忍受度。

l   多巴胺接受器的拮抗劑

常用的多巴胺接受器的拮抗劑就是metoclopramide，雖然不是標準的建議用藥，然而對於延遲性CINV的治療，過去是一個可以考慮的藥物，但是因為Aprepitan的出現，這個領域的角色也漸漸被剝奪了。目前這個藥物被設定的角色是，保留用於病患無法忍受NK-1接受器的拮抗劑、5-HT3接受器的拮抗劑以及類固醇，或者對於NK-1接受器的拮抗劑、5-HT3接受器的拮抗劑以及類固醇治療反應不佳的情況。當然有的醫療單位沒有Aprepitant (Emend)可以用于延遲性CINV的標準治療，metoclopramide搭配類固醇是一個可以考慮的替代方式。

l   Benzodiazepine

這類藥物目前被用於治療焦慮、降低預期性CINV的風險、難治療以及突發性的噁心與嘔吐。

l   Olanzapine

Olanzapine，是一個非典型的抗精神藥物，對於多巴胺D1-D5、5HT2A、MUSCARINE、histamine H1、alpha1腎上腺接受器具有非常高的親和性，對於難治療以及突發性的噁心與嘔吐是一個極有潛力的藥物。主要的副作用：嗜睡、口乾、頭暈、體重增加。

目前有許多的止吐藥應用在臨床上，仍然部分病人雖然給予止吐藥物，但還是產生了噁心與嘔吐。正因為如此，更有效的化療止吐藥療法是強烈的被需要。

作者簡介

陳駿逸醫師目前擔任癌症中醫與西醫治療臨床醫師，專職中西醫結合癌症治療與癌友關懷之公益活動，同時熱心致力於正確癌症照護資訊之推廣與傳遞，其所創建之台中市全方位癌症關懷協會(www.cancerinfotw.org)，乃是專業照護人員、社會賢達貢獻所學，所建構的癌症診療與照護資訊平台。

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