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黑色素瘤2017年6 月的整理

流行病學特徵

截至2016年統計,黑色素瘤已成為全美男性新發生癌症中增長速度最快的腫瘤;女性黑色素瘤增加速度僅次於肺癌。中位診斷年齡59歲。

 

病因

l  人種,黑色素瘤過去並史,非典型痣或發育不良痣、黑色素瘤家族史、遺傳性基因突變罕見。

l  對於伴有或不伴有胰臟癌的侵襲性黑色素瘤,應行相關基因篩查。

l  紫外線過度暴露

l  KIT、BRAF基因突變是獨立危險因素

 

發生部位:

全身皮膚、黏膜均可發生黑色素瘤。過內以皮膚肢端型、黏膜型居多。

 


病理類型

l  病理需注意:腫瘤厚度、潰瘍、真皮層之有絲分裂率、深度及邊緣情況、微衛星灶情況、Clark評級

l  病理分型:淺表擴散型,結節型,惡性雀斑樣和肢端雀斑樣;少見類型有上皮樣,促纖維增生性,惡性黑色素痣,氣球樣細胞、梭形細胞和巨大色素痣黑色素瘤等。

l  人種分佈  

  1. 白種:淺表擴散型最多見;
  2. 黃種及黑種:肢端雀斑樣黑色素瘤。

 

影像學檢查

n  對於第0-2期患者之影像學檢查非常規,前哨淋巴結陽性考慮哨兵淋巴結摘除時搭配超音波查看

n  第3C-4期:考慮頭顱磁振造影檢查

n  其餘各期:影像學做為基線評估

n   復發者:電腦斷層、正子

 

 


治療原則

1.治療方法:

手術、放療、化療、免疫和標靶治療

2.    不同分期的治療原則:

原位、第IA、IB期:擴大切除;

第IA、IB、IIA期 前哨淋巴結(SLN)呈現陰性:進行擴大切除,觀察追蹤;

第IIB、IIC期前哨淋巴結(SLN)呈現陰性:建議觀察追蹤、考慮參加臨床試驗或使用α-干擾素治療;

第I、II、III 期前哨淋巴結(SLN)呈現陽性:淋巴結廓清,觀察追蹤、考慮參加臨床試驗或使用α-干擾素或Ipilimumab治療。

3.    手術治療原則:

(1)    原發黑色素瘤切除範圍 :外科切除邊緣不一定要與病理切緣一致

(2) 淋巴廓清原則:

  1. 受累淋巴結引流區解剖學上的完全切除;
  2. 腹股溝區,如果腹股溝淋巴結陽性或股淺淋巴結大於3個為陽性,可以行髂窩和閉孔區淋巴結廓清;
  3. 電腦斷層證實盆腔淋巴結轉移,或手術中淋巴結活檢陽性,爾後需要進行髂窩和閉孔區淋巴結廓清;
  4. 頭頸部黑色素瘤,臨床或病理顯示腮腺淋巴結陽性,行腮腺淺部切除及引流淋巴管廓清。

4. 放療原則

  1. 總體而言,黑色素瘤對放療不敏感;
  2. 局部復發;
  3. 術後輔助放療:
  4. 姑息治療: 不可切除、微衛星灶、移行病灶;
  5. 腦轉移:立體定位/全腦放療作為首選治療及輔助治療(腦內切除黑色素瘤患者放療存有爭議,建議個別考慮)


5.    不可切除或轉移性惡黑可選方案

I.     第一線治療

(1)免疫治療

    PD-1單株抗體:Pembrolizumab,Nivolumab

    CTLA4單株抗體Ipilimumab

(2)標靶治療

    BRAF V600突變:合併治療 Dabrafenib/Trametini+Vemurafenib/Cobimetinib

(3)加入臨床試驗

II.    第二線治療(體能狀態尚可)

(1)免疫治療

    PD-1單株抗體:Pembrolizumab,Nivolumab

    CTLA4單株抗體Ipilimumab

(2)標靶治療

    BRAF V600突變:合併治療 Dabrafenib/Trametini+Vemurafenib/Cobimetinib

    Ipilimumab

(3)高劑量IL-2

(4)生化療法: Dacarbazine/Temozolomide+Cisplatin/Carboplatin +/-Vinblastine/Nitrosourea+IL2+干擾素2b

(5)細胞毒殺性藥物:Dacarbazine,Temozolomide,Paclitaxel,Albumin-bound Paclitaxel,Carboplatin/ Paclitaxel

(6)C-KIT突變:Imatinib

(7)加入臨床試驗

III.  體能差者: 姑息療法,支持治療


6.    免疫治療和標靶治療的副作用管理

※    PD-1單株抗體:(Pembrolizumab或 Nivolumab): 副作用較CTLA4單株抗體輕。最常見副作用如(>20%患者)疲勞、皮疹、瘙癢、咳嗽、腹瀉、便秘、食慾差、關節痛。嚴重肺炎、腸炎、肝炎、內分泌疾病、腎炎、甲狀腺功能減低、甲狀腺功能亢進時,應該停止繼續使用,並使用類固醇類藥物治療。類固醇治療無效者使用單次Infliximab 5mg/kg治療。

※    CTLA4單株抗體Ipilimumab:較易引起嚴重副作用,可使用類固醇類治療;類固醇無效者單次使用Infliximab 5mg/kg治療;肝毒性嚴重者,mycophenolate可作為替代Infliximab的二線用藥。

※CTLA4單株抗體/PD-1單株抗體的合併治療:Nivolumab/ Ipilimumab聯合治療較單用更容易出現副作用。

※標靶治療: BRAF或 BRAF/MEK 抑制劑合併治療應用

  1. 皮膚副作用較常見。BRAF可能發生皮膚鱗狀細胞癌和光敏感,與MEK合用發生相對較少;
  2. 約有55%的患者會出現℃以上的發熱;多在BRAF/MEK 抑制劑合用的第2-4周發生,常伴寒戰、夜汗、皮疹、脫水、電解質紊亂、高血壓。


7.    化療:

黑色素瘤已被證實,常規化療是無效。目前可以使用的輔助治療包括:

a生物療法合併高劑量干擾素,IL-2和化療藥;

b免疫檢驗點抑制劑。

 

 

預後

l  重要獨立預後因素:有絲分裂率(MR)、淋巴結轉移、遠處轉移部位(皮膚軟組織、肺、肺以外臟器);

l  前哨淋巴結檢測對黑色素瘤患者分期意義重大,陽性患者被歸類為N3期,屬於第IIIC期,但對治療指導意義不明確;

l  大劑量α干擾素應當使用滿1年或長效干擾素用到5年。這一療法與疾病控制時間延長相關,對總體生存時間影響不明確。

 

 

 

 

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