好不容易，咬緊牙關終於把半年的化療做完了，總算”媳婦熬成婆”了，應該病情會受到良好控制，此後可以高枕無憂吧!但是在化療結束後，她始終活在腸癌復發的陰影下。雖是如此，她還是覺得她已經做完了化療，還打了新穎的標靶醫藥，心中雖然多少還是有些恐懼，但年輕的她還是坦然面對。

出乎意料之外的是，在化療結束後3個月的的第一次例行性檢查，竟然癌細胞復發之夢靨竟然成真，而且這次還擴散到小腸附近的淋巴結上，她的腫瘤醫師認為腫瘤屬於遠端轉移了，所以無法進行針對復發腫瘤進行再次手術，主治的大腸外科醫師於是將其轉介到放射腫瘤科，這回這個新的腫瘤醫生果然恰如其分地建議她選擇費用高昂、且健保無給付的螺旋刀，進行針對擴散到小腸附近的淋巴結上淋巴轉移的放射治療⁵。

離開放射腫瘤科醫師的診間後，一路上覺得這個新的腫瘤醫生所提議的放療與先前所走的抗癌路，除了心情百感交集外，深感自己原本只是第3期，不到8個月而且還是在乖乖接受醫師的治療下，怎麼會反而轉變為最後一期的大腸癌。而且覺得這種局部放射治療方法，似乎無法全面徹底解決，而且還要自費而且負擔沉重。林林總總的事情，加上之前認識病友的大力遊說下，終於讓她選擇了想要找尋其他專家的第二意見諮詢。在進行第2意見諮詢之際，也開始出現了腹部抽痛難耐、排便不順的症狀，諮詢第二意見的腫瘤醫師理學檢查發現腹部摸到3個3公分以上的腫瘤，而且有明顯的壓痛，與她近日影像檢查相比，推測應該是腹部復發腫瘤迅速長大所致。針對日益惡化的病情，而且先前已經化療、標靶治療都告失敗，下一步該如何呢⁶?

陳駿逸醫師的第二意見解析:

1. 目前針對復發的惡性腫瘤，如果復發腫瘤可以先行手術切除，則應該先行考慮進行轉移腫瘤病灶手術摘除。但如果復發腫瘤是潛在有手術切除的可能性，則應該先行考慮進行全身性治療之後再進行轉移腫瘤病灶手術摘除。然而該名患者的復發之小腸附近的淋巴結上淋巴轉移，應該無法手術切除，所以應該考慮全身性治療-化療加上標靶藥物；至於放射線治療，如螺旋刀等的角色應該沒有，只能適用於當癌症骨轉移造成疼痛之際。
2. 針對日益惡化的病情，而且先前已經化療、標靶治療都告失敗，下一步如何呢?目前針對復發且無法手術的惡性腫瘤，主要治療方式是全身性化療加上標靶藥物，更何況復發後的腫瘤一副來勢洶洶。至於標靶與化療藥物該如何選擇，有兩大思考方向。

1. 首先，可以藉由K-RAS，N-RAS，BRAF等用藥基因的突變分析狀況，來決定選擇何種相對應之標靶藥物的重要參考。針對錯配修復基因以及微衛星不穩定性的基因檢查結果，來評估是否之後會受益於免疫檢查點藥物治療。根據2015年ASCO會議公布的臨床數據顯示，高度MSI大腸癌患者的免疫療法用藥使用PD-1抗體治療時其有效率高達60%。在2016年ASCO會議報導的CheckMate-142研究，一項第2期床試驗中的最新數據表明，在高MSI大腸癌患者患者中，兩類免疫檢查點抑制劑的合併治療，Nivolumab（PD-1抗體）加ipilimumab（一種人源化抗-CTLA-4抗體）的臨床療效和生活時間的延長，都遠遠超過了單獨使用Nivolumab（PD-1抗體）的效果。

1. 而高度MSI大腸癌患者占所有癌患者的比例不超過5%，非高MSI大腸癌患者的患者占大多數，如果他們使用抗PD-1的單一免疫藥，或者合併ipilimumab（CTLA-4抗體）效果也不好。至於抗PD-1的單一免疫藥合併放療的情況如何，2016年的ASCO會議探討了pebrolilumab（PD-1抗體）合併放射治療和射頻腫瘤燒灼(RFA，是利用一治療探針(Needle Probe)置入腫瘤組織中，當電流由儀器治療探針經過身體組織和體表的電極片時，在探針周圍產生高射頻作用於腫瘤及附近細胞,並產生熱能，當溫度達到攝氏50-100℃時便可造成腫瘤細胞凝固性壞死。)的療效，公布的臨床數據顯示19位患者只有一位有效。

由於”低度”MSI大腸癌患者的患者還是占大腸癌患者的多數，這一大群非高MSI大腸癌患者真的完全與免疫治療無緣分嗎?目前的研究認為，這一大群患者或許可以從免疫合併療法中得到幫忙，也就是用PD-L1抗體Atezolizumab加上 MEK抑制劑cobimetinib的治療。2016年的ASCO會議公布了羅氏的抗PD-L1的免疫藥Atezolizumab聯合MEK抑制劑cobimetinib，針對大腸癌患者的臨床數據，共有23名患者使用此免疫合併療法，其中有4名患者腫瘤縮小至少30%。這四名有效的患者中有3位是非”高”MSI大腸癌患者，這項結果對於是非”高”MSI大腸癌患者是否可以使用免疫療法，譜出了一段有前景的序曲。

歷經前次的治療，再加上疾病已經屬於最後一期的直腸癌，腫瘤基因變化應該相對複雜，如何正確選擇用藥，減少不確定性醫療，減少不必要的治療副作用，要想精準醫療，廣泛基因分析檢查會是一個不錯的幫手。所以此時如果可以針對大腸癌腫瘤檢體進行廣泛基因檢測，使用精準醫學平台的分析結果，選擇適合之治療，應該會讓病人有更好的醫療。另外，也可以借助血漿的循環腫瘤細胞DNA(ctDNA)的長期追蹤檢查，做為評估疾病療效與追蹤病情的重要參考。