陳駿逸醫師的第二意見解析:

1.        根據該名病患所帶來的病歷資料，首先每次住院的醫療紀錄都描述為” 升結腸癌第4 期”，非病患認知且是大腸外科醫師告知的第3 期大腸癌。究其為何描述為” 升結腸癌第4 期”，乃是因為病歷資料顯示因為手術前的影像檢查顯示左側腎上腺有腫瘤，而且該院醫師認為是大腸癌轉移病灶。陳駿逸醫師認為該左側腎上腺腫瘤未進行相關檢查，所以要認為是大腸癌轉移病灶，還是單純的腎上腺良性腫瘤(一種不算罕見的腎上腺腫瘤)，其實兩者都有可能。但是此後為期半年的化療期間與日後病情復發之期間，醫院也有相關的影像學追蹤檢查，也都一再地確認觀察了近1年該左側腎上腺腫瘤始終沒有變化，雖無進行切片或手術檢查分析，但臨床上大部份專家都會認為是單純的腎上腺良性腫瘤，而非大腸癌轉移病灶。再者，對於大腸癌同時出現只有一處腎上腺轉移，可能會考慮切除大腸腫瘤同時切除此一轉移之腎上腺腫瘤，不然也延請相關專家協助此一問題的策略擬定。所以，事後回顧，絕大多數腫瘤專家都會同意2016年3月應該是大腸癌第3 期，而非第4 期。如果一開始診斷時候，對於此一問題可以多些想法，可能可以避免這種不是很受歡迎的“期數升等“。

2.        那麼病況如果屬於大腸癌第3 期，手術後通常要進行術後輔助治療來預防復發與遠端轉移，如果要術後輔助治療，過去有聽說術後不是一定要打半年化療，那麼給標靶搭配化療不是更有幫助嗎?更何況醫師還很熱心地幫他申請了健保給付的標靶治療，完全不用自費，對病人不是很好嗎?

首先，大腸癌第3 期，手術後通常要進行術後輔助治療來預防復發與遠端轉移，這點完全沒錯，所以，大腸癌第3期病人目前國際治療共識建議於手術後進行6個月的輔助性化療，而非輔助性化療加上標靶治療，而目前推薦的化療處方包括oxaliplatin與5-Fu組合之FOLFOX（優勢選擇）、oxaliplatin與Capecitabine(截瘤達)組合之CapeOX（優勢選擇）、5-FU和Capecitabine(截瘤達)則保留給不適合oxaliplatin治療的病人，但是irinotecan則不屬於第3期大腸癌國際治療共識建議於手術後進行6個月的輔助性化療清單內；過去已經有許多研究顯示如果使用irinotecan(抗癌妥)與5-FU(服樂癌) 作為術後輔助治療，對於第3 期大腸癌而言，並無預防復發與遠端轉移之功效。再者，現在已經很清楚大腸癌第3 期與第4 期的癌症生物行為是截然不同，特別是微觀與巨觀轉移的議題，所以第4期大腸癌常用的標靶治療，完全不適合用於第3 期大腸癌，甚至大腸癌第3 期有些研究發現用了標靶搭配化療當作術後輔助治療，反而有可能沒比只有輔助化療、沒有標靶時，會有負面的效應。

雖然說是於手術後縱然進行6個月的輔助性化療，也不保證大腸癌不會復發、遠端轉移，然而大腸癌第3期沒有做術後6個月的輔助性化療，或是術後縱使進行了6個月的輔助性治療，但所選化療藥物並不是適用的，又或加上了並不建議的標靶治療藥物。要知道癌症的治療藥物選擇，不是加越多種藥物效果就越好，所以該名患者自然而然術後復發、遠端轉移的機會比其他同期有接受標準輔助化療者要來得高；而事實上該名患者於完成6個月的輔助性治療後，不到2個月即發現腹腔淋巴結的擴散。

3. 而目前標靶治療健保給付標準，首先一定要是轉移性大腸直腸癌，也就是第4期大腸直腸癌，而現在知道該患者明明一開始就只有第3 期，為何會去申請標靶健保給付，而且最後還准予使用呢?

如果各位不健忘，她的病歷紀錄上始終記載該女性罹患的是” 升結腸癌第4 期”，而且界定為” 升結腸癌第4 期”的重要理由就是左側腎上腺有轉移腫瘤，如果一開始就諮詢其他相關科系，如影像學專家的第二意見，仔細地檢查確認其左側腎上腺腫瘤的本質，對於爾後根據病況決定是否需要標靶治療搭配就不會有所偏差。

再者，大腸癌如果臨床懷疑同步有單一之遠端轉移時，如此案例的左側腎上腺腫瘤，按照共識應該區分是否真的為大腸癌轉移病灶，倘若還是高度懷疑之單一轉移病灶時，應該諮詢其他相關專科醫師會診是否需要同步進行轉移病灶切除手術，所以該患者左側的腎上腺腫瘤問題，如果能夠再尋求泌尿外科的第二意見諮詢應該會比較好。再者，即便是病情需要使用標靶治療時候，也需要事先針對惡性腫瘤進行標靶作用點的基因，目前認為至少要進行K-RAS，N-RAS，BRAF等致癌基因的突變分析狀況，由用藥基因檢測結果來決定標靶藥物選擇的重要參考。如果發現KRAS和NRAS突變的病人，則不應接受含cetuximab(爾必得舒)和panitumumab (Vectibix，維必施)的治療。另外，根據美國腫瘤治療委員會建議第4 的大腸癌疾病時還要進行BRAF基因檢測，有BRAF突變者，則建議需要oxaliplatin、irinotecan與5-Fu的聯合化療。病人一定希望這些複雜的問題，能夠有專精各項領域的專家介入協助，這也是目前醫界大力推廣的多科際整合癌症照護模式。

4.        至於手術後自費大約萬把塊新台幣之檢體的基因檢查，又是甚麼?

根據基因檢查報告的內容，主要是針對錯配修復基因(MMR)，’確認是否有微衛星不穩定性(MSI)及其狀態。因為病患屬於極為年輕的右側大腸癌患者，臨床上需要排除是否為"遺傳性非息肉性大腸癌(HNPCC)”或是又稱為”Lynch症候群”。再者，此項結果對於如果是大腸癌第3 期的術後輔助性化療藥物選擇與預後，有重大的指導意義；對於第4 期大腸癌而言更是重要，如果真的是高度MSI結果，就表示其治療選擇中，會多出一項相當夯的免疫檢查點治療。

另外，目前MMR相關基因檢查除了可以用來篩檢一些懷疑具有家族遺傳的大腸癌患者，也可以做為大腸癌術後輔助性化療選擇的參考，目前國際治療共識建議第2期以上大腸癌患者進行MMR檢查，檢測結果如果顯示為高度MSI時，患者就不應該使用5-Fu藥物作為術後輔助性化療的選擇。

這點又再度顯示現在的癌症治療的多面向考量，從生物基因觀點的介入，更是目前的潮流，有此項檢查的建議與執行，可以說是病人的福音。