血液腫瘤科 陳駿逸醫師

含有lutetium Lu-177 dotatate 成分的藥品，也稱為鎦-177 標靶核種治療，目前台灣上市的商品名稱鎦癌平(LUTATHERA)，目前核准可以用於治療成人無法手術切除或轉移性之胃腸胰臟神經內分泌腫瘤，並建議用於腫瘤分化成度良好（G1 及 G2）、經體抑素類似物(例如:Sandostatin LAR)治療後疾病仍持續惡化、但需要確認其體抑素受體（somatostatin receptor）為陽性。

也就LUTATHERA在台灣是核准用於治療罹患無法手術切除或轉移性、持續惡化、分化明確 (G1 和 G2) 且帶有體抑素受體的胃腸胰神經內分泌腫瘤 (GEP-NET) (包括前腸、中腸、後腸神經內分泌腫瘤) 成人患者。

Lutathera是一种放射性同位素藥物，透過與一種稱為生長激素抑制素受體的細胞結合而起作用，該生長抑素受體可能存在於神經內分泌腫瘤上。與受體結合後，藥物進入神經內分泌腫瘤的細胞，通過輻射對腫瘤細胞造成損傷。

該項適應症是根據一項隨機臨床試驗中，229例患有晚期生長抑素受體陽性GEP-NET的患者。試驗中的患者聯合使用Lutathera和octreotide(奧曲肽)或者單獨服用octreotide。合併使用Lutathera和octreotide的患者與單獨使用octreotide的患者相比，存活時間更長。這意味著接受Lutathera和octreotide治療的患者，會比單獨接受octreotide治療的患者的腫瘤生長或病人死亡的風險較低。

另一項研究基於來自體抑素受體受體陽性神經內分泌的腫瘤，共計有1214名患者的資料，包括GEP-NETS，他們接受了Lutathera治療。在360名GEP-NET患者中，有16％的患者報告完全或部分腫瘤縮小。

Lutathera的常見副作用包括白血球減少（淋巴細胞減少症），肝功能異常，嘔吐，噁心，高血糖和低鉀血症，某些血液或骨髓癌（繼發性骨髓增生異常綜合徵和白血病）的發展，腎損傷（腎毒性），體內荷爾水平異常和不孕症。

Lutathera可能會對發育中的胎兒造成傷害; 應該告知女性對胎兒的潛在風險，並採取有效的避孕措施。使用Lutathera的患者接受輻射。其他患者、醫護人員和家庭成員受到的輻射應根據輻射安全規範加以限制。

而跨領域團隊 (MDT) 合作是完善接受LUTATHERA治療患者之照護的必要條件，建議應該由跨領域團隊進行患者評估，包括：

1. 1.腫瘤專科醫師，專精於無法手術切除或轉移性之胃腸胰臟神經內分泌腫瘤的醫療處置
2. 2.核子醫學專科醫師或其他授權使用者：

l   執行核子醫學影像檢查，判斷是否為體抑素受體（somatostatin receptor）為陽性

l   確認個別患者接受 LUTATHERA治療的適切性及時機

l   監督 LUTATHERA的治療

如何識別患者是否適合接受 LUTATHERA的治療:

核子醫學影像檢查之體抑素受體影像檢查：

l   有助於識別可能適合接受 LUTATHERA 治療的患者

l   可識別之腫瘤原發部位，以及更準確判定特定轉移的部位和程度，有助於確認疾病分期

l   可以參考電腦斷層及核磁共振造影的影像檢查結果

實驗室檢驗

l   通常應於每次療程之前 2 週抽血檢測實驗室檢驗值

﹣ 應包括血中尿素氮、肌酸酐、白蛋白、鹼性磷酸酶、天冬胺酸轉胺酶、丙胺酸轉胺酶、總膽紅素、白血球分類計數、血紅素、血小板計數3

l   有生育能力的女性必須確認是否懷孕

血液毒性：

接受 LUTATHERA治療的患者，多數會發生骨髓抑制的副作用。大部分血液事件為輕度或中度，且為暫時性。血液功能不全和先前接受過化療或體外放射治療的患者，在 LUTATHERA治療期間可能有較高的血液毒性風險。

基準點和每次施用 LUTATHERA之前，必須對患者進行血液評估。根據血液毒性的嚴重度，可能需要延後 LUTATHERA給藥、降低劑量或永久停止治療。

基準點血液功能嚴重不全的患者 (例如 Hb <4.9 mmol/L 或 8 g/dL、血小板 <75 x 10⁹/L 或 75 x 10³/mm3、白血球 <2000/mm3)，不建議開始 LUTATHERA治療。

訂定4 劑的治療方案

LUTATHERA建議劑量為 7.4 GBq，每 8 週一次靜脈注射，共需要施用 4 劑。對於產生嚴重或無法耐受的藥物不良反應，可能需要暫時中斷劑量、將 8 週給藥間隔延長為 16 週、降低劑量，或停止治療。

LUTATHERA給藥時間點及併用藥物:

1.治療前止吐劑

在開始輸注胺基酸溶液前，施用止吐劑以減少治療相關的噁心、嘔吐。

2 併用胺基酸溶液輸注

為了保護腎臟功能，在開始施用 LUTATHERA之前 30 分鐘，先開始靜脈輸注含左旋離胺酸和左旋精胺酸的胺基酸。施用 LUTATHERA® 後，繼續輸注胺基酸至少 3 小時。

如果要降低LUTATHERA的給藥劑量，請勿同時降低胺基酸溶液的劑量。

3 LUTATHERA的輸注

LUTATHERA必須以靜脈緩慢輸注約 30 分鐘

l   前 5 至 10 分鐘輸注速率 <100 mL/小時

l   之後 25 至 30 分鐘輸注速率最高 400 mL/小時

由於LUTATHERA的治療會增加患者整體的長期輻射暴露，長期累積的輻射暴露量與癌症風險增加有關。接受 LUTATHERA治療的患者，在用藥期間應與他人保持距離，直到符合適用法律規定的輻射限制，通常是用藥後 4 至 5 小時內。使用 LUTATHERA治療後至少 7 天，應遵守機構的優良輻射安全實務及患者處置程序，以盡量減少患者、醫療人員、居家接觸者的輻射暴露。

要特別注意的是，LUTATHERA治療期間和治療之後，可能會出現腎臟毒性或腎功能障礙。曾有患者在 LUTATHERA治療後，經過數年發生慢性腎功能不全，但狀況輕微，並以血清/尿液分析確認。於名為ERASMUS 試驗中，8 名患者 (1%) 在接受 LUTATHERA治療後 3 至 36 個月期間發生腎衰竭。

每次施用 LUTATHERA® 之前 30 分鐘應給予患者胺基酸溶液，施用 LUTATHERA後應持續給予胺基酸溶液至少 3 小時。胺基酸溶液有助於減少 lutetium (177Lu) oxodotreotide 在近端小管的再吸收，降低對腎臟的輻射劑量。應告知患者，LUTATHERA輸注期間和輸注後要經常排尿。此外，監測血清肌酸酐和肌酸酐清除率。根據肌酸酐清除率，可能需要延後 LUTATHERA給藥、降低劑量或永久停止治療。而基準點腎功能不全的患者，發生毒性的風險可能較高。基準點肌酸酐清除率 <40 mL/min 的患者，不建議使用 LUTATHERA治療。LUTATHERA未曾在嚴重腎功能不全 (肌酸酐清除率 <30 mL/min)或末期腎病患者進行過研究，這些患者會禁止使用 LUTATHERA 治療。肌酸酐清除率 >40 mL/min 的腎功能不全患者，建議增加監測頻率。肌酸酐清除率 <50 mL/min 的患者，也應考慮胺基酸溶液可能會短暫引起高血鉀的風險。

LUTATHERA與其他藥物的交互作用:

體抑素及其類似物會競爭性結合至體抑素受體，可能會影響 LUTATHERA 的療效。因此，施用LUTATHERA之前至少 4 週應避免使用長效型體抑素類似物。如果有必要，患者可繼續使用短效型體抑素類似物治療，直到施用 LUTATHERA之前 24 小時應停用。而皮質類固醇可能會誘發第二亞型體抑素受體 (SSTR2) 的表現量下降，在 LUTATHERA 治療期間應避免重複使用高劑量的醣皮質類固醇。對於曾長期使用醣皮質類固醇的患者，應審慎評估患者的體抑素受體表現量是否足夠。應避免使用醣皮質類固醇做為預防性止吐治療。

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