剩餘腫塊的處置

具有高腫瘤負荷的患者在化學療法和腫瘤標誌物正常化後，經常具有一個或多個殘留疾病部位。剩餘腫塊的處置對於生殖細胞腫瘤的治療至關重要。根據精原細胞瘤或NSGCT的位置和病變的大小，存在不同的治療考慮因素。

剩餘淋巴結的尺寸小於1厘米

對於精原細胞瘤或NSGCT，影像呈現治療完全反應者，則不需要鞏固治療。在淋巴結轉移部位沒有殘餘淋巴結的大小標準是小於1cm的橫向尺寸（在CT成像上）。根據畸胎瘤的可能性，對於一些大於0.5cm且小於1.0cm的剩餘淋巴結的外科鞏固治療，NSGCT患者有潛在的益處。根據一些估計，多達20％的淋巴節小於0.5厘米和29％的淋巴節小於1.0厘米有畸胎瘤。然而，如前所述，在沒有RPLND的情況下觀察到的患者中發生畸胎瘤症後群的發生率較低（1％至2％），並且這些可以在電腦斷層成像的追蹤中檢測到。大多數都被成功處理，RPLND的剩餘淋巴結小於1厘米是例外，而不是常規。

殘留腫塊大於1厘米

化療後淋巴結部位的持續腫塊是殘留生殖細胞惡性腫瘤，可能是精原細胞瘤和NSGCT以及NSGCT中的畸胎瘤。這同樣適用於淋巴結外器官中的殘餘腫塊。

對於NSGCT，腹膜後殘留質量大於1 cm的標準處置是雙側RPLND。修正模板RPLND不適合這種情況，因為它可能在7％至32％的病例中留下疾病。機器手臂輔助RPLND是一些患者的選擇，與開放的RPLND相比，導致手術的短期發病率降低，主要的長期發病是逆行射精。

在標準的三到四個療程的BEP後，僅有15％的標本發現了存活的生殖細胞惡性腫瘤。 40％含有畸胎瘤，45％僅含有壞死和纖維化。沒有可靠的方法來確定術前是否存在畸胎瘤。在原發性腫瘤中沒有畸胎瘤的患者中，有25％至45％的患者仍可能有殘留腫塊的畸胎瘤。由於抽樣誤差，切片檢查對於排除畸胎瘤的存在是無用的。完全切除是標準治療。對於殘留腫塊中存活細胞惡性腫瘤（畸胎瘤除外）的少數患者，標準治療是術後再施用兩次化療。殘留的畸胎瘤不需要進一步治療。

精原細胞瘤

與NSGCT不同，精原細胞瘤不會產生畸胎瘤。 由於在治療的淋巴結中發生纖維化反應，殘餘腫塊是常見的。

手術在技術上很困難，在大多數情況下是不必要的。 具有非常高容積的精原細胞瘤或殘餘質量大於3cm的患者，可以從殘餘的精原細胞瘤中復發。 這些患者的最佳鞏固是一個懸而未決的問題。 殘留腫塊小於3 cm的患者可以繼續觀察。 對於腫塊大於3厘米的人，放射治療是降低復發風險的一種方法。 尚未證實化療後放射治療的整體生存獲益。 這可能部分是由於精原細胞瘤的整體高存活率和化療後復發風險相對較小的患者比例。 2017年NCCN指南推薦對於殘留腫塊量大於3 cm且PET陽性，如果技術上可行，RPLND手術。

復發疾病的處置

BEP化療後首次復發的患者，大約50％的病例可以成功搶救。在一項回顧性研究中，HDCT和ASCT的無復發生存率為60％（149例復發或難治性NSGCT患者中有90例）。這是否是對傳統化療的結果的改善，或患者選擇的反映是未知的。一項隨機試驗（TIGER研究）首次復發的患者接受紫杉醇，異環磷酰胺和順鉑（TIP）治療4個療程，與使用TI-CE方案的HDCT-ASCT（紫杉醇加異環磷酰胺，其次是高劑量卡鉑加etoposide和幹細胞支持）目前正在開放並招募患者，希望解決這個問題。

常

規劑量化療

在不使用HDCT-ASCT的情況下，標準劑量方案在第二線治療有35％至70％的完全反應率。 BEP後首次復發的最有效方案是使用cyclophosphamide和順鉑。實例是長春鹼、cyclophosphamide和順鉑和TIP，通常用於手術鞏固合併四個療程。

高劑量化療和幹細胞移植

在2004年至2014年在印第安納大學接受治療的患者中，364名患者接受了兩個療程的高劑量卡鉑+etoposide（“串聯移植”）。中位隨訪3.3年，2年疾病控制率為60％，2年總生存率為66％。本回顧性研究排除了縱膈NSGCT，晚期復發和其他非原發性原發部位（不利）。

在來自Memorial Sloan Kettering癌症中心（MSKCC）的一項前瞻性試驗中，81名患者接受了一到兩個週期的紫杉醇加cyclophosphamide，接著是三個療程的高劑量卡鉑+etoposide作為第一次搶救。中位數為5年，56％的患者仍無疾病。該研究排除了患有睾丸原發腫瘤的患者，這些患者對於第一線化療具有先前的完全反應或具有陰性標記的部分反應，但包括縱膈NSGCT，晚期復發和其他非原發性原發部位的患者。

最近一項來自MD安德森癌症中心的前瞻性試驗顯示，對於符合Beyer評分的鉑類化療之難治性或高風險標準的患者，在第一次HDCT中使用gemcitabine, docetaxel, melphalan 與carboplatin，然後使用cyclophosphamide，發現了新的HDCT方案的顯著活性，第二次HDCT期間卡鉑和etoposide需要在未來的隨機臨床試驗中進行評估。

第二次和隨後的複發

常規第二線化療後復發的患者，例如長春花鹼，異環磷酰胺和順鉑或TIP可考慮用於HDCT-ASCT。然而，與首次復發的患者相比，這些患者有更多的化療後遺症，如化療引起的周邊神經病變、腎功能不全和性能狀態下降，導致HDCT-ASCT的併發症發生率和死亡率高。第二線治療或HDCT-ASCT後的常規化療通常是姑息性的。 NCCN指南認可的方案包括gemcitabine and oxaliplatin; gemcitabine和 paclitaxel; gemcitabine, oxaliplatin, paclitaxe l和口服 etoposide。

分子標靶療法尚未在生殖細胞腫瘤的治療中具有確定的作用。在復發或難治性生殖細胞腫瘤中有兩項已發表的sunitinib研究。來自加拿大泌尿腫瘤學組和德國睾丸癌研究組的一項研究發現32例接受sunitinib治療的難治性生殖細胞腫瘤患者中有3例確診和1例未經證實的部分反應（13％）。來自MSKCC的另一項研究發現10名接受sunitinib治療的高度難治性生殖細胞腫瘤患者沒有反應，儘管4名患者的血清腫瘤標誌物有所下降。細胞週期蛋白依賴性激酶4/6的抑制劑在無法切除的畸胎瘤患者中表現出活性，導致臨床試驗。應鼓勵患有化療難治性生殖細胞腫瘤的患者參與臨床試驗。

鑑於在廣泛的液體和實體腫瘤中導入免疫檢查點抑制劑療法。在一系列140例睾丸生殖細胞腫瘤患者中，包括第一期和晚期疾病，在睾丸切除標本中評估通過免疫組織化學檢測的程序性細胞死亡蛋白配體1（PD-L1）表達。大多數患有精原細胞瘤的患者與正常睾丸組織相比，NSGCT具有顯著表達增加的情況，與使用該研究的切點的較低水平的患者相比，具有PD-L1較高表達水平的患者俱有較差的結果。在Vanderbilt大學的一系列研究中，研究人員評估了35名生殖細胞腫瘤患者，其中11名患有精原細胞瘤，24名患有非精原細胞瘤，包括第1至3期疾病的混合物。利用多重熒光免疫化學和基因表達分析，研究人員發現與非精原細胞瘤相比，精原細胞瘤具有更高的PD-L1表達率和程序性細胞死亡蛋白1（PD-1）和PD-L1相互作用，更高分期的癌疾病中其T調節群體增加的趨勢。。抗PD-1藥物pembrolizumab的初步臨床試驗經驗令人失望，10名患者中有0名在鉑類難治性環境中有所反應。

化療後的搶救手術

化療後持續存在的殘餘病灶應盡可能手術切除。在復發性或難治性疾病的情況下通常存在活性的腫瘤，即使腫瘤標誌物在化學療法上已經正常化。當腫瘤標誌物降至平台但未正常化時，手術以消除所有活性的疾病是一個考慮因素。大約20％的患者手術搶救成功。 AFP升高和hCG正常的患者與hCG升高或升高的患者相比，手術預後更好。當挽救化療後手術顯示活性的生殖細胞惡性腫瘤時，輔助化療不知道是否可以改善預後。

晚期復發性非精原細胞生殖細胞腫瘤

大多數NSGCT復發在化療後2至3年內出現。只有約2％的患者在2年後復發。這些晚期復發似乎對後續化療的敏感性低於早期復發。在緩慢生長和解剖學上可切除的情況下，手術是可以治愈。治療必須個體化。

儘管晚期復發是具有較低化學敏感性的一群，但曾經有過完全反應。應始終考慮手術並將其作為整體治療計劃的一部分進行整合。

陳駿逸醫師目前擔任癌症中醫與西醫臨床治療醫師，著有”擊退癌疲憊 醫師該告訴你的癌後養生術”(康健出版)，專職中西醫結合癌症治療與癌友關懷之公益活動，同時熱心致力於正確癌症照護資訊之推廣與傳遞，其所創建之台中市全方位癌症關懷協會http://www.cancerinfotw.org，乃是專業照護人員、社會賢達貢獻所學，所建構的癌症診療與照護資訊平臺。

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