乳癌患者使用芳香酶抑制劑（AI）治療會產相關關節痛副作用

乳癌荷爾蒙治療已經有超過100年之歷史，最早可回溯於1896年Dr. George Beatson以卵巢切除術治療一位33歲罹患乳癌在胸壁轉移的患者，效果顯著，疾病控制時間長達近50個月。後來研究知道雌激素藉由和雌激素接受體的結合而刺激乳癌細胞生長。而後卻一直未受重視，直到1970年代因為新的荷爾蒙製劑tmaoxifen(泰莫西芬)發現，及於1980年代發現此類患者對於化學治療的效果不盡理想，醫學界才又開啟荷爾蒙治療之新發展。

乳癌是一種和女性荷爾蒙息息相關的癌症，如果病人腫瘤的荷爾蒙接受體(包括雌激素接受體或黃體素接受體)為陽性反應，則有50~60%病人對荷爾蒙治療有效；反之若病人的荷爾蒙接受體為陰性反應，只有5~10%病人有效，因此荷爾蒙接受體陰性的病人並不建議荷爾蒙治療。臨床上統計約70%的乳癌病人為荷爾蒙接受體為陽性，這一群乳癌患者相對有較好的預後，也比荷爾蒙接受體為陰性反應的乳癌患者多了一個治療選擇。

荷爾蒙接受體為陽性的『停經前』乳癌患者:因為停經前婦女其雌激素的來源主要是卵巢，因此設法抑制卵巢功能是當務之急，早在1950年至1960年代即以手術的方式將卵巢去除、或以放射線治療的方式將卵巢的功能摧毀，但是這兩種「摧毀卵巢」的方式分別有手術的風險、骨盆放射治療所造成的骨盆造血功能抑制及腸道慢性發炎、沾黏等缺點，同時對卵巢的損傷是永久而不可恢復的，病患頓時成為永久停經狀態，則必須提早面對停經症候群如臉部潮紅、陰道乾燥、性交不適等等痛苦。另一種促黃體激素釋放激素(LHRH agonist)可抑制腦下垂體分泌黃體激素(LH)，降低女性血液中的「雌二醇(estradiol)」，使雌激素濃度成為接近停經期的濃度，因此無須開刀或電療即可達到「摧毀卵巢」的效果，副作用為潮熱感、抑鬱、性慾減退、記憶力減退、過敏、間質性肺炎、陰道乾燥、骨質疏鬆、偶有高血鈣等等，但實際上大部分的病人感受副作用不會太明顯，因為每個月一次皮下注射，建議至少打兩年，相對於開刀或電療，其效果較慢出現。促黃體激素釋放激素另一個好處為，這個抑制雌激素的作用是可逆的，當乳癌治療完整後，停藥後卵巢仍有可能恢復功能。

荷爾蒙接受體為陽性的『停經後』乳癌患者:停經後的婦女因為卵巢退化衰竭而失去製造雌激素的功能，此時婦女的雌激素來源主要變為腎上腺所分泌的雄性素，在周邊組織，包括肌肉、脂肪、皮膚、肝臟與乳癌細胞等部位，透過「芳香酶」轉換，雄性素變成了雌激素，所以不用管卵巢，直接使用「抗雌激素」或「芳香酶抑制劑（AI）」治療即可。而芳香酶抑制劑（AI）長期使用則可能引起關節痛、骨質疏鬆或骨折併發症，這些惱人副作用雖然可透過生活、飲食習慣，或藉助藥物緩解，但往往成效不好。

探討針灸是否能夠緩解乳癌患者使用芳香酶抑制劑（AI）治療相關關節痛的最大、最嚴格的研究

美國紐約的哥倫比亞大學醫學中心Dawn L. Hershman、Heather Greenlee等人，於2015年發表在Journal of Acupuncture and Meridian Studies針灸與經濟研究雜誌上的Methods to Standardize a Multicenter Acupuncture Trial Protocol to Reduce

Aromatase Inhibitor-related Joint Symptoms in Breast Cancer Patients論文，明白的指出為了有效地進行針灸協議的大型多中心隨機對照臨床試驗，極需要有力的研究方法。

而西南腫瘤學組織（SWOG）所進行的S1200臨床試驗是針對早期乳腺癌患者（預計收案人數為228）是針對早期乳癌患者使用芳香酶抑制劑（AI）治療相關關節痛的標準化針灸方案的隨機控制性臨床試驗（即假控制和等待列表控制）。。

這項臨床試驗研究的主要目，是確定每週兩次真正針灸，，與每週兩次假針灸或等候對照相比，為期06週後時，何者可以減少由評估患者報告的AI相關關節疼痛。

這項研究是在美國11個機構進行的。真正針灸的治療處方是使用基於共識過程所開發的。真正的針灸和假針灸治療方案分為12個療程持續6週，然後每週接受一次共6週。真正針灸處方所使用的是標準化協議的穴位點，標準化的穴位可以因應病人的關節症狀而調整。類似標準化的假針灸方案利用非穴位的表面針刺。

研究團隊也開發了標準化的方法來訓練和監測針灸師，並且在整個研究期間包括在線和現場培訓、學習手冊、每月電話和遠程監已進行研究測質量保證。研究人員同樣接受在線和現場培訓以及每月電話。

研究計畫

真假針灸療法包括12個療程，每個療程持續30到45分鐘，每個療程持續6週（即每週2次），接下來的6週是採取每週一次。 真正的針灸治療是半規範化的。

表1顯示了真正針灸的穴位方案。

真正針灸的穴位方案。

穴位處方是以標準的中醫穴位，採用了傳統中醫治療痺證的針灸方案，並且採用全國針灸解毒協會（NADA）。的耳穴治療方案來緩解疼痛，減輕壓力。 在每一次真正的針灸訪問中，被指定為真正的針灸的患者，其一隻耳朵中接受NADA建議的耳針處方與全身針刺處方（每次耳針處方治療交替為另一耳朵）。 針保持原位20-25分鐘。 在這段時間內，針灸師回來刺針一次，採用均勻的針刺技術來誘導”得氣”。

另外，每個療程都包括針對患者最痛苦的四個關節（如膝蓋、手指、腰部、肩部、臀部和手腕）所量身定制的關節點針灸穴位處方。解剖部位的選擇取決於患者的症狀，可能因每次針刺時候而異。

如果仰臥位無法針刺，而需要方式介入的特定關節點，可以在插入針頭之後，以適當的深度和角度引起氣體的感覺。針保留10分鐘，並沒有使用電刺激。

使用無菌性、不銹鋼一次性針頭介入，並以傳統的深度和角度插入。指導臨床醫生達到患者感覺遲鈍或疼痛的氣體感覺;這種感覺是指示有效的針刺，也就是得氣。在每次療程期間會手動刺激一次針(即動針)。使用的全身針灸針是34號的1英寸，1.5英寸針或30號3英寸針。

而假針灸的處方療程次數，持續時間和頻率與真針灸組相同。假穴位處方是基於以前的合作組研究，針對實驗性腫瘤的高度致吐性混合化療的兒科患者，針刺與​​假針灸治療延遲​​性噁心（Kara Kelly，personal 通訊;數據未發表），並基於我們以前的試驗，利用這個假針灸處方試圖探討是否可以緩解解芳香酶抑制劑（AI）治療相關關節痛。該假針灸的處方包括一個核心的標準化處方，在非穴位使用細針和短針進行微創淺針插入。特定關節的假針灸處方也是基於上述標準，並在指定的解剖區域附近。

千呼萬喚的重要研究結果終於在2017年末公布

S1200臨床試驗的研究成果在2017年12月份公佈，這是針對此類最大、最嚴格的研究，發現針灸可以顯著減少每年成千上萬的婦女在治療早期乳癌時遭受的虛弱關節疼痛。 並於2017年12月7日在聖安東尼奧乳腺癌研討會發表此項研究結果。

這種副作用真的很困擾病人。該S1200的臨床研究的首席研究員，也同時是SWOG副主席Dawn Hershman博士說：“我的一些病人很難離開椅子。 “

美國國立癌症研究所（NCI）資助的全球腫瘤臨床試驗網絡SWOG的研究人員，進行了這一項名為S1200的隨機、雙盲法、多中心試驗，以測探討針灸是否能夠有效緩解由於荷爾蒙治療敏感乳癌所使用的荷爾蒙治療-芳香酶抑制劑(aromatase  inhibitors)引起的疼痛。

SWOG研究人員多年來一直在尋找法來減輕芳香酶抑製劑治療所導致的疼痛 – 而這類疼痛也被稱為芳香酶抑制劑治療相關肌肉骨骼綜合徵（AI-Associated Musculoskeletal Syndrome，AIMSS）。這次終於找到了傳統針灸竟是一個有效方法。

在2016年的聖安東尼奧乳癌研討會上，來自亨斯邁癌症研究所的SWOG調查員、也同時是SWOG的症狀控制和生活質量委員會聯合主席N. Lynn Henry博士發表的研究結果，發現抗憂鬱藥物duloxetine(千憂解)過去通常用於治療憂鬱和焦慮，也可以有效治療芳香酶抑制劑治療相關肌肉骨骼綜合徵（AIMSS）。

但是根據紐約長老會/哥倫比亞大學歐文醫學中心Herbert Irving綜合癌症中心乳腺癌項目的負責人Hershman教授則補充道，許多女性不願意服用另一種藥物來緩解由其他藥物所引起的症狀。

2015年臨床腫瘤醫學雜誌(JCO)上發表了一篇關於電針灸改善乳癌治療相關潮熱的研究，結果顯示電針灸比通常用於治療潮熱的藥物gabapentin更為有效，引起醫界廣泛爭論。在哥倫比亞的一個單一中心研究中，發現針灸有不錯效果，於是Hershman教授希望可以進行一個更大，更嚴格的研究探討針灸對此的療效，也就是S1200的臨床研究。Hershman教授和她的團隊共收錄了來自全國11個癌症中心的226名患者，並隨機分配到三個分組之一。一組接受了真正的針灸。另一種是接受了假針灸，這種方法是在身體的不同的非治療部位插針。最後，另一個小組根本沒有接受任何治療。

患者每週治療兩次，共計六週，然後再每周一次針灸的維持治療，為期六週。患者在使用各種方法治療之前、期間和之後報告其疼痛。研究之主要終點 (或試驗的關鍵指標 )是在治療的第一個六週結束時，使用簡易疼痛量表（BPI-WP）（一種患者報告的量度）的患者的最嚴重疼痛水平。

結果顯示，與假針灸組和無針灸相比，平均而言，針刺組患者疼痛較少。患者經歷了24週的緩解。

改變臨床結果的首發研究 造福更多病患

有效且無害的治療這種芳香酶抑制劑(aromatase inhibitors)引起疼痛，而不是使用鴉片類藥物或其他藥物，是人們最渴望的緩解方式，然而也是這一個相當頂級的S1200的臨床研究重點。

每年成千上萬的荷爾蒙治療敏感乳癌，因而需要治療接受芳香化酶抑製劑（AI）治療，這種芳香化酶抑制劑藥物雖然可以阻止雌激素的產生，並且可以抑制荷爾蒙受體陽性的乳癌細胞。甚至現在的趨勢會建議一些高危險女性每天服用這類藥物長達10年之久。但這種治療讓許多女性(多達50％)會因而經歷一個副作用:關節疼痛和僵硬。這會影響膝蓋，臀部，手和手腕，使女性難以走路，坐著，爬樓梯，執行打字或駕駛等簡單任務。

因此，也由於截至目前為止還沒有良好的治療方法來治療疼痛和僵硬，許多女性甚至因此停止了該癌症治療，這也是乳癌患者停止服用藥物治療的最常見原因。因此臨床醫師亟需要一套解決方案，選項還甚至考慮包括可能會上癮或有嚴重副作用的鴉片類藥物或藥物。出發點不外乎就是希望抑制荷爾蒙受體陽性的乳癌患者繼續接受癌症芳香酶抑制劑治療，但還能夠擁有良好的生活品質。

紐約長老會/哥倫比亞大學歐文醫學中心臨床乳癌預防項目主任兼SWOG執行官的Katherine Crew博士說：“這項S1200研究結果強有力地表明真正的針灸治療能夠為女性乳癌患者帶來更好的治療效果。

中西醫結合癌症治療醫師陳駿逸也高度認同此項研究成果，尤其是針灸資源在台灣豐富，同時使用中西醫的可行性很高。

真理越辯越明

但這一結果也再次引起許多乳癌專家的爭論：

其中不乏質疑者，英國埃克塞特大學（University of Exeter）Edzard Ernst教授認為：“無論臨床試驗設計和操作過程的多麼嚴謹，針灸治療師始終清晰知道為受試者提供的是真的或假的針灸治療。這可能會影響受試者的主觀回饋的結果”。對此持不一樣看法者同樣人數眾多，例如紐約市紀念斯隆凱特琳癌症中心綜合醫學主任Jun Mao教授表示：“Hershman教授的這項研究相較其他緩和治療等方法的相關研究，試驗的設計上更為嚴謹，對該研究結果抱持質疑者很容易接受其他方法設計研究的結果，但卻將Hershman教授這一研究視為特殊情況，用單一的理由來否定這一研究結果是不公平的”。

紐約斯塔恩島大學醫院乳癌專家Cynara Coomer也表達了支持，她認為：“隨著鴉阿片成癮症席捲美國，醫生們必須要為我們的病人找到其他控制疼痛的方法。而此次研究也再次表明針灸治療有助於緩解疼痛，且針灸不像是嗎啡止痛藥物會有成癮的可能。”

陳駿逸醫師目前擔任癌症中醫與西醫臨床治療醫師，著有”擊退癌疲憊 醫師該告訴你的癌後養生術”(康健出版)與那些子宮教我的事:婦癌迷思、臨床診療問題全解析(商周出版社)，專職中西醫結合癌症治療與癌友關懷之公益活動，同時熱心致力於正確癌症照護資訊之推廣與傳遞，其所創建之台中市全方位癌症關懷協會，乃是專業照護人員、社會賢達貢獻所學，所建構的癌症診療與照護資訊平臺。

此處文章乃是醫療照護資訊的整理，請勿引據文章內容自行採取醫療決定；如有臨床治療之需求，建議還是應該尋求專業醫療人員的協助。如有任何謬誤或建議，懇請不吝指教。

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