病理學和分子生物學

生物標誌物的檢測，識別出具有可治療目標的致癌驅動因子的非小細胞肺癌亞型，是至關重要的。而這些驅動因子主要存在於肺腺癌當中。

確實是有必要證明特定的分子基因的改變，方可採用適當的靶向治療來定制治療。

非小細胞肺癌中臨床相關的 EGFR 基因突變，包括了:外顯子 18-21 中的取代、缺失和插入，這些突變激活酪氨酸激酶的活性，並可且賦予其對可用 EGFR 酪氨酸激酶抑制劑 (TKI) 或其他藥物的敏感性或抗藥性。

最常見的的 EGFR 基因突變是外顯子 21 出現L858R 替換和，以及外顯子 19 缺失性突變，如此賦予第一代至第三代EGFR標靶藥物的敏感性。建議即使在臨床資源或材料有限時，至少應對是否有這些常見的ERGFR基因突變進行評估。

下一個最常見的EGFR 基因突變是外顯子 20 的插入，主要因為當前EGFR標靶藥物的抗藥性所導致，但對某些新興藥物敏感。其他的常見的EGFR 基因突變，包括外顯子 18 中的突變，具有不同的敏感性。

而一些基因的突變會因此產生抗藥性，並可能導致疾病復發。所以會強烈建議通過次世代測序 (NGS) 對外顯子 18-21 進行完整的基因測序，以確定所有可能的致敏性基因突變。 某些等位基因特異性的EGFR 測序解決方案，是無法提供完整性的覆蓋。而EGFR 的FISH 或是免疫組織化學染色分析 (IHC)則沒有臨床效用，不應該被建議。

涉及 ALK、ROS1、NTRK1-3 和 RET 基因的融合（或稱作重排）是肺腺癌中其他族群的重要致癌驅動因子。目前每個靶標都有幾種可用的小分子標靶藥物。 此外，NRG1 基因的融合也是肺腺癌潛在的新興目標。

而致癌融合蛋白導致激酶組成型的激活，並可能因此增加融合基因蛋白水平，因此或許可以透過免疫組織化學染色分析來篩選出腫瘤中是否有這些基因的融合。

例如:經適當驗證的免疫組織化學染色分析檢測呈陽性，可以用於開具 ALK標靶藥物的依據。基因融合可以通過 FISH 或多重 RT-PCR 的檢測來分析，後者需要對每個潛在的融合基因進行定制反應，這使得這種方法更加複雜。

以RNA為基礎的 NGS 確實是識別範圍擴大的融合基因的首選。但如果 NGS 被用作主要的 NTRK基因融合的篩選工具，則應該考慮用免疫組織化學染色分析確認其結果。

MET 基因結構和/或MET 基因表達的改變，會驅動非小細胞肺癌的腫瘤發生。MET 蛋白表達的高水平可以通過免疫組織化學染色分析的檢測。MET 信號的增加可能是由於高基因拷貝數所引起的，這可能是由於多體性或真正的基因擴增。而使用原位雜交染色分析 (ISH) 技術檢測對此是可靠的，但 NGS 或比較基因組的雜交也可以識別。 而MET基因高拷貝數的定義各不相同，並且在沒有當前標準化的情況下，而混淆了現有數據。

MET 外顯子 14 的跳躍性突變可以通過基於 DNA 為基礎的的 NGS 檢測，但RNA為基礎的 的 NGS 也可以識別 DNA 測序遺漏的其他病例。

MET基因的擴增是驅動對 EGFR標靶藥物（包括osimertinib）和 ALK標靶藥物使用後出現抗藥性的重要機制。 MET標靶藥物目前正在幾種情況下進行研究，並在 MET 外顯子 14 的跳躍性突變中已經有獲FDA核准的藥物。

KRAS基因的突變也成為肺腺癌的一個重要治療靶點，與上面描述的其他靶點不同，它主要與吸煙相關。現在可以使用 KRAS G12C 的特異性標靶藥物 。 DNA 測序和多重 RT-PCR panel 檢測是檢測KRAS基因的突變最好的檢測方法。

而BRAF V600E 基因的突變目前也有標靶藥物可用。 HER2 外顯子 20 插入突變在肺腺癌中很少見(約2%)，但有希望的標靶藥物和抗體藥物偶聯物目前正在開發中。

因此，上述這些基因突變，NGS panel都需要覆蓋。與上述的幾種驅動的突變基因會共存的基因突變，可能會影響其對標靶治療的反應，並需且要額外的治療。例如:共同存在有TP53 的突變，可能與會讓EGFR、ALK 和 ROS1 標靶藥物的療效較差有關。 因此，在 NGS panel 中加上測試是否有共存的基因突變，是很重要的。

使用小分子標靶藥物後的抗藥性問題，幾乎是不可避免的，主要是由於靶基因改變、旁路通路信號增強和/或表型的轉化（例如轉變成小細胞、鱗狀細胞癌或肉瘤樣癌），因而導致對治療抗藥的腫瘤細胞克隆出現。

目前已經研發出了針對抗藥機制的治療方法，所以檢測每種抗藥機制的檢測也出現了，所以當病況轉變則需要重新組織切片，或在適當情況下進行cfDNA的基因檢測。標靶藥物osimertinib在 EGFR 基因突變的非小細胞肺癌中的第一線的廣泛使用，也因此降低了 EGFR T790M 檢測的重要性，但增加了識別 MET 基因擴增的需求，因為MET基因突變是常見的EGFR標靶之抗藥機制。

ESMO對上述的臨床實務建議

•應獲取足夠的組織材料來用於組織學診斷和分子基因檢測，以便做出個體化治療決策。

•病理診斷應參照2015年世界衛生組織肺部腫瘤分類。

•對所有非小細胞肺癌進行特定的亞型分類，對於後續製定治療決策是必要的，並且應盡可能要盡速進行。應使用免疫組織化學染色分析檢測將 非小細胞肺癌-not otherwise specified 率降低至診斷病例的 10% 以下。

•下面的分子基因檢測推薦用於晚期非鱗狀細胞癌患者，不推薦用於有把握診斷為鱗狀細胞肺癌的患者，除非在不尋常的情況下，例如:年紀輕（<50 歲）患者、從不/曾經輕度吸煙者（≤15 包年）或長期戒菸者（戒菸 >15 年）。

•應該要確定 EGFR基因突變的狀態，基因檢測方法應充分覆蓋外顯子 18-21 中的突變，包括某些與治療抗藥性相關的突變。當資源或材料有限時，應至少確定最常見的EGFR基因突變（外顯子 19 缺失、外顯子 21 L858R 點突變）。

•有可以效對抗 T790M 突變復發性疾病的肺癌標靶藥物的可用性時，就必需要對使用第一代或第二代 EGFR-肺癌標靶藥物後的疾病惡化者，進行 抗藥基因T790M 檢測。

•應該進行 ALK 基因重排的檢測。

•通過 FISH 檢測是否有ALK 基因重排，仍然是一個標準，但具有高性能 ALK 抗體和經過驗證的免疫組織化學染色分析檢測的也可用於篩選是否有ALK 基因重排 並已被接受為 ALK 檢測的 FISH 的等效替代方法。

•應進行是否有ROS1基因重排。 通過 FISH 檢測是否有ROS1基因重排，仍然是目前的標準；免疫組織化學染色分析(IHC)可用作篩查方法。

•應該要進行 BRAF V600 基因是否有突變狀態的檢測。

•應該要進行是否有NTRK基因重排的測試。NTRK基因重排的篩查則可以使用 IHC 或 NGS，並進行適當的後續檢測以驗證陽性的結果。

• 應該要檢測是否有 MET 外顯子 14跳躍突變、MET 擴增、RET 重排、KRAS G12C 突變和 HER2 突變。

•如果可以，NGS是用於基因檢測的首選平台。

•RNA為基礎的 NGS 是鑑定是否有融合基因的首選。 無論使用哪種測試方式，都必須有足夠的內部驗證和質量控制措施，並且實驗室必須參與並充分執行每個生物標誌物測試的外部質量保證計劃。

•cfDNA（液體活檢）也可用於檢測致癌驅動因素和耐藥突變，但所有血液 cfDNA基因檢測為陰性的患者仍需要進行組織的基因檢測。

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