CDK4/6抑制劑ribociclib 台灣健保已開始給付

2019年10月1日開始，台灣健保終於給付了第一個CDK4/6抑制劑ribociclib，目前給付有些條件限制，內容如下:

1.限用於與芳香環轉化酶抑制劑併用，做為停經後乳癌婦女發生遠端轉移後之第1線內分泌治療，須完全符合以下條件：

(1)   荷爾蒙接受體為強陽性：ER或PR >30%。

(2)   HER-2 檢測為陰性。

(3)   經完整疾病評估後未出現器官轉移危急症狀 (visceral crisis)。

2.經事前審查核准後使用，核准後每24週須檢附療效評估資料再次申請，若疾病惡化即不得再次申請，每位病人至多給付24個月為限。

3.若為ribociclib每日最多處方3粒。

何謂晚期乳癌之器官轉移危急症狀 (visceral crisis)?

根據第四版ESO-ESMO晚期乳癌國際共識指南（ABC 4）

器官轉移危急症狀 (visceral crisis)或稱之為內臟危象，其定義如下:

透過症狀和體徵，實驗室研究以及疾病的快速惡化程度各方面，界定患者處於嚴重器官功能障礙。

器官轉移危急症狀 (visceral crisis)不僅是有內臟轉移的存在，還包含有重要內臟器官功能受壓迫，從而導致需要更加快速且有效的治療方式去逆轉此一器官轉移危急症狀的情況，特別是因為疾病惡化之狀況，可能無法進行其他治療時候。

健保給付 源自於MONALEESA-2試驗結果

2017年3月14日，絕對是乳癌荷爾蒙治療發展歷史的重要里程碑。因為這一天，美國藥物食品衛生管理局(FDA)核准了乳癌超級新藥ribociclib（以前稱為LEE011， 商品名為Kisqali）與芳香環酶抑制劑合併使用，可以是晚期或轉移性女性乳癌患者荷爾蒙治療的第一線治療選擇。適用於停經後荷爾蒙受體陽性、第2型人類表皮生長因子受體-2（HER2）陰性的晚期或轉移性女性乳癌患者

著名乳癌權威Hortobagyi 所領導的第3期臨床試驗MONALEESA-2，停經後荷爾蒙受體陽性、第2型人類表皮生長因子受體-2（HER2）陰性的晚期或轉移性女性乳癌患者，如果第一線使用ribociclib與letrozole標靶荷爾蒙合併治療與單獨荷爾蒙治療letrozole相比，標靶荷爾蒙合併治療顯示出比傳統治療方法的單獨使用letrozole，顯得具有更優越的療效和安全性。

MONALEESA-2臨床試驗共計收錄了668名晚期或轉移性且荷爾蒙受體陽性、HER2受體陰性之女性乳癌患者荷爾蒙治療的第一線治療，這群個案都還未接受過任何針對晚期乳癌的全身性治療。相比較于單獨使用letrozole組的中位無疾病惡化時間方面(PFS)有14.7個月，而ribociclib加上芳香環酶抑制劑letrozole合併使用的中位無疾病惡化時間為25.3個月，可以減少44％的疾病惡化風險降。同時，標靶荷爾蒙合併治療反應率高達53％。結果還有一項重要資訊，就是Kisqali 加上letrozole的治療方案針對所有患者的亞族群都有治療上的助益，無論疾病範圍或腫瘤位置。

PFS有25.3個月 可以再往上衝嗎?

著名的FALCON(A Global Study to Compare the Effects of Fulvestrant and Arimidex in a Subset of Patients With Breast Cancer. )臨床試驗結果指出，未曾接受荷爾蒙治療的晚期乳癌患者，如果第一線使用fulvestrant (FASLODEX®，法洛德注射液，氟維司群，一種雌激素受體抑制劑)，其治療療效要優於芳香環酶抑制劑 Anastrozole .(Arimidex® ，安美達錠，阿那曲唑)，而芳香環酶抑制劑在CDK4/6抑制劑未問世前，一直是荷爾蒙受體陽性且未出現器官轉移危急症狀 (visceral crisis)之晚期乳癌患者的第一線治療。Fulvestrant有一個第二期臨床試驗”FIRST”的結果告訴我們，未曾接受荷爾蒙治療的局部晚期或晚期乳腺癌患者，如果選擇fulvestrant 500mg高劑量治療，可以增加無疾病惡化存活時間以及總體存活時間。

過去在CDK4/6抑制劑未問世前，臨床上一直高度期待FALCON這個前瞻、隨機，雙盲之對照性的臨床試驗。因為這個結果指出，未曾接受荷爾蒙治療的晚期乳癌患者，第一線治療使用fulvestrant，其治療療效要優於芳香環酶抑制劑，更能夠顯著延長患者的無疾病惡化存活時間，特別是對於沒有內臟器官轉移的患者，其幫助更為顯著，此項結果可能會改變臨床的治療。

所以，看來芳香環酶抑制劑在CDK4/6抑制劑未問世前，一直是荷爾蒙受體陽性且未出現器官轉移危急症狀 (visceral crisis)之晚期乳癌患者的第一線治療，這個芳香環酶抑制劑的霸主角色，一直被雌激素受體抑制劑Fulvestrant所挑戰。而MONALEESA-2臨床試驗的傲人成績，絕對無法全面滿足對於荷爾蒙受體陽性且HER-2陰性之晚期乳癌患者好還要更好的期待。所以，有個想法呼之欲出。那就是MONALEESA-2臨床試驗中的CD/K標靶 ribociclib加上芳香環酶抑制劑letrozole合併使用，讓中位無疾病惡化時間延伸為25.3個月，那如果將雌激素受體抑制劑Fulvestrant取代芳香環酶抑制劑，來個嶄新的標靶荷爾蒙治療新模式，Ribociclib+fulvestrant 是否會更好呢? 著名的MONALEESA-3研究就是試圖回答這內心渴望獲得解惑的重要試驗。

配到標靶荷爾蒙Ribociclib+fulvestrant，共計收錄了726名荷爾蒙受體陽性且HER-2陰性之晚期乳癌患者，包括了初次治療即是晚期的患者，以及術後輔助治療結束後超過一年始復發患者，也包括了部分術後輔助治療結束後不滿一年就復發患者及第一線荷爾蒙治療失敗的患者。患者按2：1比例方式隨機分配到標靶荷爾蒙Ribociclib+fulvestrant治療組與單用荷爾蒙fulvestrant治療組。主要研究目標是研究者評估的無惡化存活期（PFS），次要研究終點是整體存活期(OS)、腫瘤有效反應率(ORR)、臨床益處(CBR)與安全性等。

標靶荷爾蒙治療新模式 延長無惡化存活期（PFS）方面

2019年的ESMO(歐洲腫瘤內科醫學會)大會上公佈MONALEESA-3研究追蹤時間39.4個月時的更新結果。與單用荷爾蒙fulvestrant治療相比，標靶荷爾蒙Ribociclib+fulvestrant治療組的中位無惡化存活期顯著延長，分別是20.6個月 與12.8個月，標靶荷爾蒙治療組相較于單用荷爾蒙治療可以降低41%的疾病惡化的風險。

次族群分析結果顯示:

在第一線治療的患者中，標靶荷爾蒙Ribociclib+fulvestrant治療組PFS高達33.6個月， 單用荷爾蒙fulvestrant治療組的PFS則只有19.2個月，標靶荷爾蒙治療組相較于單用荷爾蒙治療可以降低41%的疾病惡化的風險。

對於二線及術後輔助治療結束後不滿一年就復發患者，標靶荷爾蒙Ribociclib+fulvestrant治療組的PFS也顯著高於單用荷爾蒙fulvestrant治療組，分別是14.6個月與9.1個月，標靶荷爾蒙治療組相較于單用荷爾蒙治療可以降低43%的疾病惡化的風險。

中位至首次需要接受化療時間也明顯出現變化，在標靶荷爾蒙Ribociclib+fulvestrant治療組尚未達到可分析的階段, 而單用荷爾蒙fulvestrant治療組則是29.5個月（HR=0.696）。

安全性分析沒有發現新的不良事件。

標靶荷爾蒙治療新模式 也增加整體存活期(OS)

也公布了次要研究終點是整體存活期(OS)更新結果，標靶荷爾蒙Ribociclib+fulvestrant治療組較單用荷爾蒙fulvestrant治療組，其整體存活期更長，分別是尚未達到可分析的階段與40個月，標靶荷爾蒙治療組相較于單用荷爾蒙治療可以降低28%的死亡的風險。

次族群分析結果顯示:

在第一線治療的患者中，標靶荷爾蒙Ribociclib+fulvestrant治療組的OS尚未達到可分析的階段，而單用荷爾蒙fulvestrant治療組的OS為45.1個月，第一線即使用Ribociclib+fulvestrant治療組較單用荷爾蒙fulvestrant治療，此舉可以降低30%的死亡的風險。而對於二線及術後輔助治療結束後不滿一年就復發患者，標靶荷爾蒙Ribociclib+fulvestrant治療組較單用荷爾蒙治療fulvestrant組，其整體存活期更長，分別是40.2個月與32.5個月，標靶荷爾蒙治療組相較于單用荷爾蒙治療可以降低27%的死亡的風險。

過去第一線使用CDK4/6抑制劑合併荷爾蒙治療的臨床研究中，荷爾蒙治療多數選擇的是芳香環酶抑制劑(AI)，而荷爾蒙治療fulvestrant，於第一線聯合CDK4/6抑制劑是否也有助益呢？MONALEESA-3研究則是第一篇證實CDK4/6標靶荷爾蒙Ribociclib+fulvestrant治療確實可以為荷爾蒙受體陽性且HER-2陰性之晚期乳癌患者的第一線治療，不僅帶來了最長的PFS，在提高了PFS的基礎上，同時也帶來了增加存活期的好處，降低死亡風險近28%。。

2019年的ESMO(歐洲腫瘤內科醫學會)大會上也公佈了MONARCH-2研究結果，CDK4/6標靶荷爾蒙Abemaciclib+fulvestrant治療，相較單用荷爾蒙fulvestrant治療組，不僅帶來了最長的PFS，在提高了PFS的基礎上，同時也帶來了增加存活期的好處，其整體存活期也是更為優異，分別是46.7個月與37.3個月，降低死亡風險近24%。

MONALEESA-3研究讓我們應該開始思考將fulvestrant引入，作為在的重要基礎。兩項研究結果告訴我們，無論是哪個CDK4/6抑制劑，只要搭配fulvestrant治療，無論適用於第一線還是二線治療，在延長PFS的基礎上，同時也帶來了增加存活期的好處，也凸顯了“強強聯合“的效果，第一線治療如果可以使用CDK4/6抑制劑，只要搭配fulvestrant治療，對於荷爾蒙受體陽性且HER-2陰性之晚期乳癌患者的治療，是目前可以獲得目前最長的PFS，高達33.6個月，並可以延長總體生存，是晚期乳癌內分泌治療的一個顯著的進步。

想要閱覽作者撰寫的更多癌症資訊，歡迎前往台中市全方位癌症關懷協會官網http://www.cancerinfotw.org/，並懇請各位能夠加入協會官方facebook粉絲團，將愛心關懷與知識的力量傳遞出去。加入粉絲團可以定期閱讀到官網精選文章、醫學教育影片，並且每個月都可以接到協會的電子報專題報導，讓癌症新知「不遺漏」

想要瞭解作者的資訊也請至http://cancerfree.medicalmap.tw/點閱”陳駿逸醫師簡介”

相關醫療服務資訊:陳駿逸醫師門診服務時段 (2019.09.01公告) http://cancerfree.medicalmap.tw/bencandy.php?fid=156&aid=4162

癌友必備專書 聰明擊退癌疲憊 讓你抗癌事半又功倍

https://www.commonhealth.com.tw/book/bookTopic.action?nid=37

延伸閱讀:

早期乳癌真的一定要化療嗎?談精準醫療如何幫你確認是否會受益於術後輔助化療 台中市全方位癌症關懷協會理事長 腫瘤科陳駿逸 醫師 主講 乳癌荷爾蒙治療副作用的因應之道 台中市全方位癌症關懷協會理事長 腫瘤科陳駿逸 醫師 主講 珍愛生命 乳癌荷爾蒙標靶藥適合使用嗎 台中市全方位癌症關懷協會理事長 腫瘤科陳駿逸 醫師 主講 早期乳癌的輔佐性荷爾蒙治療:越久越好?越多越好? 彰化基督教醫院乳房中心 陳守棟 協同主任 主講 雌激素受體陽性停經後乳癌的荷爾蒙治療 台中市全方位癌症關懷協會理事長 腫瘤科陳駿逸 醫師 主講 雌激素受體陽性轉移性乳癌的標靶治療 台中市全方位癌症關懷協會理事長 腫瘤科陳駿逸 醫師 主講 雌激素受體陽性停經前乳癌的荷爾蒙治療 台中市全方位癌症關懷協會理事長 腫瘤科陳駿逸 醫師 主講 荷爾蒙治療新紀元 標靶藥讓疾病控制及生活品質雙贏 台中市全方位癌症關懷協會理事長 腫瘤科陳駿逸 醫師 主講 晚期乳癌的內分泌治療，只有口服抗荷爾蒙藥物可以選擇嗎? 彰化基督教醫院乳房中心 陳守棟 主任 主講 標靶治療於婦科癌症的應用-乳癌治療新機PARP抑制劑 台中市全方位癌症關懷協會理事長 腫瘤科陳駿逸 醫師 主講 新型標靶藥物Olaparib- PARP抑制劑副作用的處置 台中市全方位癌症關懷協會理事長 腫瘤科陳駿逸 醫師 主講 乳癌患者化療期間,如何保留生育功能 中國醫藥大學附設醫院生殖醫學中心 何彥秉 主任 主講 泰莫昔芬(Tamoxifan)引起的子宮內膜增生應如何處理? 中國醫藥大學附設醫院生殖醫學中心 何彥秉 主任 主講 接受乳癌荷爾蒙治療(如GnRH-促進劑、芳香環酶抑制劑)所造成的熱潮紅、盜汗副作用該如何處理 中國醫藥大學附設醫院生殖醫學中心 何彥秉 主任 主講 乳癌患者化療期間,如何保留生育功能 中國醫藥大學附設醫院生殖醫學中心 何彥秉 主任 主講 精準醫療正夯 從談癌症遺傳基因BRCA1/2檢測出發 台中市全方位癌症關懷協會理事長 腫瘤科陳駿逸 醫師 主講 管腔型荷爾蒙受體陽性乳癌 CDK4標靶治療大突破 高雄市立小港醫院外科部主任 莊捷翰醫師 主講 CDK4/6抑制劑Abemaciclib(捷癌寧,VERZENIO)介紹 台中市全方位癌症關懷協會理事長 腫瘤科陳駿逸 醫師 主講 CDK4/6抑制劑Ribociclib(擊癌利, Kisqali)介紹 台中市全方位癌症關懷協會理事長 腫瘤科陳駿逸 醫師 主講 CDK4/6抑制劑Palbociclib( 愛乳適, IBRANCE)介紹 台中市全方位癌症關懷協會理事長 腫瘤科陳駿逸 醫師 主講   PI3K標靶藥物Alpelisib介紹 台中市全方位癌症關懷協會理事長 腫瘤科陳駿逸 醫師 主講    PI3K標靶藥物Alpelisib介紹 台中市全方位癌症關懷協會理事長 腫瘤科陳駿逸 醫師 主講