全世界每年因食道癌死亡人數上看50萬。

食道癌以食道鱗狀細胞癌最多，約有85%。大多數食道癌在診斷時已經無法手術切除，而目前晚期或轉移性食道癌的治療選擇甚少、預後也很差，所幸近年來PD-1免疫治療合併化療在晚期或轉移性食道癌的臨床療效逐日益發光。CheckMate 648研究於2021年的新英格蘭醫學雜誌報告其主要研究結果，爲免疫聯合化學治療方案用於食道鱗狀細胞癌第一線治療的王者地位提供了强有力的支持性科學數據。

食道鱗狀細胞癌的PD-L1蛋白的表達向來豐富，大約50%的晚期食道鱗狀細胞癌中均可檢測到PD-L1的表達，表達水平1%甚至更高。目前PD-1免疫治療藥物nivolumab已經證實可以顯著延長既往已經接受過治療的晚期食道癌患者的總體生存期，因此nivolumab在台灣已經核准可以用于既往已經接受過治療的晚期食道癌患者的治療，無論腫瘤的PD-L1表達狀態如何。

而CheckMate 648是一項全球性的第三期臨床試驗，該研究目的是探討免疫檢查點抑制劑聯合化療和雙免疫檢查點抑制劑藥物治療，用於初步治療無法手術切除的晚期、復發或轉移性食道鱗狀細胞癌的有效性和安全性。

研究方法是患者按照1:1:1的比例隨機分配至免疫治療藥物nivolumab加上化療，或是雙免疫治療藥物nivolumab+Ipilimumab（商品名：Yervoy、益伏）或者給予單獨化療等3組。治療持續到疾病惡化、不可接受的毒性反應、撤回同意或試驗結束。患者可以接受免疫治療藥物最多2年。

CheckMate 648的主要研究終點爲總體生存期和疾病控制時間，次要研究的終點爲治療的客觀緩解率。研究終點首先在PD-L1表達大于等于1%的患者中進行評估，然後在整體人群（所有隨機分配的患者）中進行評估。關鍵的探討項目包括治療有反應的持續時間、根據腫瘤細胞PD-L1表達和PD-L1聯合評分陽性定義的次族群的總體生存率、患者報告的治療結果以及安全性。

這項研究主要來自26個國家的182個中心，共有1358例患者入組，其中，321例患者被隨機至免疫治療藥物nivolumab加上化療組、325例接受雙免疫治療藥物、324例患者是單獨只用化療組，大約有7成的患者來自亞洲國家， 49%患者的腫瘤細胞之PD-L1表達水平爲1%或更高。3組分別有59% 、54%、 63%之患者終止治療的主要原因爲疾病惡化。

在至少13個月的追蹤之後，其腫瘤細胞PD-L1表達水平爲1%或更高的患者中，接受免疫治療藥物nivolumab加上化療的患者之總體生存期明顯長于單獨化療組；中位數總生存期分別爲15.4個月和9.1個月，而12個月時的存活率分別爲58%和37%。在總體族群中，免疫治療藥物nivolumab加上化療的患者之總體生存期其明顯長于接受單純化療者，而中位總體生存期分別爲13.2個月與10.7個月。

在腫瘤細胞PD-L1表達爲1%或更高的患者中，使用免疫治療藥物nivolumab加上化療的患者的疾病控制時間確實是明顯長于單獨化療組，中位疾病控制時間分別爲與4.4個月，免疫治療藥物nivolumab加上化療可以讓疾病惡化風險降低35%。至於在總體族群中，也就是不管PD-L1表達水平為何，接受免疫治療藥物nivolumab加上化療的患者和單獨接受化療組的中位疾病控制時間分別爲5.8個月和5.6個月。

在腫瘤細胞PD-L1表達爲1%或以上的患者中，使用免疫治療藥物nivolumab加上化療的患者的治療客觀有效率顯著高于單純化療組，分別是53%與 20%者；在不管PD-L1表達水平為何的整體族群中，使用免疫治療藥物nivolumab加上化療的患者的治療客觀有效率，也是顯著高于單純化療組，分別是47% 與 27%。使用免疫治療藥物nivolumab加上化療的患者與單純化療組相比，中位的治療反應持續時間顯然更長，分別爲8.4 與5.7個月。對于腫瘤細胞PD-L1表達爲1%或更高的患者，接受免疫治療藥物nivolumab加上化療後腫瘤呈現完全緩解的患者比例，是單獨接受化療後腫瘤呈現完全緩解的患者比例的三倍以上，比例分別是16%與 5%。在整體人群中則是兩倍以上，比例分別是13% 與 6%。

雙免疫藥物治療組的療效又是如何?

在腫瘤細胞PD-L1表達爲1%或更高的患者中，雙免疫藥物治療組的總體生存期明顯優于單獨化療組，總體中位生存期分別爲13.7個月與9.1個月，12個月時患者存活的百分比分別爲57%和37%。在不管PD-L1表達水平為何的總體族群中，雙免疫藥物治療組的總體生存期明顯優于單獨化療組，中位總生存期分別爲12.7個月與10.7個月。至於疾病控制時間部分，在腫瘤細胞PD-L1表達爲1%或以上的患者中，雙免疫藥物治療組的總體生存期類似于單獨化療組，中位疾病控制時間分別爲4.0個月與4.4個月。而治療客觀有效率方面，在腫瘤細胞PD-L1表達爲1%或更高的患者中，雙免疫藥物治療組優于單獨化療組，治療客觀有效率分別為35% 與 20%，接受雙免疫藥物治療後且腫瘤完全緩解的患者比例是只接受化療患者的3倍以上，比例分別是18%與 5%。疾病控制時間的分析，雙免疫藥物治療組的總體生存期明顯優于單獨化療組，分別爲11.8個月與5.7個月。

在不管PD-L1表達水平為何的整體族群中中，兩組患者的治療客觀有效率相似，分別爲28%和27%。接受雙免疫藥物治療後且腫瘤完全緩解的患者比例是只接受化療患者的2倍左右，比例分別是11%與6%。而治療有反應的持續時間則分別爲11.1個月和7.1個月。

在總體人群和腫瘤細胞PD-L1表達爲1%或更高的患者的多個次族群（包括根據地理區域、體能評分、轉移器官數量定義的次族群）分析中，要想有較優勢的總體生存率還是傾向使用免疫治療藥物nivolumab加上化療或雙免疫藥物治療，而非單用化療。以腫瘤細胞PD-L1表達水平的切點爲1%、5%和10%做次族群的分析，發現當腫瘤細胞PD-L1表達爲1%或更高的次族群患者中受惠於免疫藥物治療的獲益最大。而在腫瘤細胞PD-L1表達低于1%的患者中，含免疫藥物治療的方案與單獨化療組相比，中位總生存期均大約爲12個月。然而，當腫瘤細胞PD-L1表達低于1%人群中，免疫治療藥物nivolumab加上化療組的治療客觀有效率較高，且治療有效期間至少爲12個月的患者比例更高。

治療的中位持續時間爲免疫治療藥物nivolumab加上化療組是5.7個月，雙免疫藥物治療組有2.8個月，單獨化療組有3.4個月。接受免疫治療藥物nivolumab加上化療組的嚴重等級的治療相關不良事件發生率明顯高于接受雙免疫藥物治療組或單獨化療的患者。而任何級別的治療相關嚴重不良事件與因為出現任何級別的治療相關不良事件導致方案中停藥的患者比例，也是以接受免疫治療藥物nivolumab加上化療組更為常見。各組治療相關的死亡率相似。

在CheckMate 648試驗中，發現第一線使用免疫治療藥物nivolumab加上化療或是雙免疫藥物治療晚期食道鱗狀細胞癌患者，其延長總體生存的獲益都明顯地優于單純化療。無論是在總體族群中，還是在腫瘤細胞PD-L1表達爲1%或更高的患者中，中位總體生存期都超過了1年，加上Nivolumab方案的患者會比單獨使用化療的患者之總體存活時間可以延長2.0到6.3個月。化療加上免疫治療藥物nivolumab方案的1年生存率會比單獨接受化療的患者平均高出10至21個百分點。若是腫瘤細胞PD-L1表達爲1%或更高的患者，第一線使用免疫治療藥物nivolumab加上化療與單純化療相比，疾病控制時間更是有顯著的延長。

與單純化療相比，使用免疫治療藥物nivolumab的兩種方案治療的腫瘤完全緩解率和治療持久有效率都是比起單獨化療組而言，會比較高。在這三種治療方案中，化療加上免疫治療藥物nivolumab方案的患者出現治療有客觀療效比例最高，而雙免疫藥物治療的療效持續時間則是最長的。

出現嚴重等級的治療相關不良事件的比例，以及出現導致任何治療停藥的任何級別治療的相關不良事件之比例，以化療加上免疫治療藥物nivolumab方案最高，而雙免疫藥物治療組最低。

在腫瘤細胞PD-L1表達爲1%或更高的患者中在整個族群，雙免疫藥物治療組與化療組相比，腫瘤完全緩解的患者的比例以雙免疫藥物治療組較多，中位反應持續時間也明顯比較長。然而，雙免疫藥物治療出現疾病惡化的比例也較高，這些都需要長時間追蹤才能進一步闡明雙免疫藥物治療的長期獲益情况。

對於晚期食道鱗狀細胞癌患者，如果能在首波治療中就應用雙免疫藥物治療或是化療加上免疫治療藥物nivolumab方案，不僅兩種治療方案的耐受性良好，且與目前標準的只用單純化療相比，兩種治療方案的療效持久、能夠替晚期食道鱗狀細胞癌患者帶來顯著的生存時間的延長。

#食道癌

#鱗狀細胞癌

#免疫治療

#Nivolumab

#Ipilimumab

#Yervoy

#益伏

#化療

#陳駿逸醫師的話聊俱樂部

此處文章乃是醫療照護資訊的整理，請勿引據文章內容自行採取醫療決定；如有臨床治療之需求，建議還是應該尋求專業醫療人員的協助。

陳駿逸醫師醫療門診服務時段

http://www.cancerinfotw.org/index.php/nursing-rehabilitation/faq/1882-2021-09-13-14-32-19

知識就是力量(Knowledge is Power. )

給自己一個希望(Hope is something you give yourself. )

抗癌路上 你(妳)並不孤單

歡迎至Youtube訂閱癌症新觀點醫學教育頻道 幫助你贏在抗癌的起跑點

https://www.youtube.com/user/omegapeng