一名65歲男性被診斷患有轉移性大腸直腸癌。 由於他不確定該疾病的任何家族史。 如果要考慮使用免疫療法作為他的治療計劃的一部分，除了腫瘤RAS和BRAF狀態測試是一定要的。根據美國國家綜合癌症網絡（NCCN）小組建議所有疑似或經證實的轉移性大腸直腸癌患者的，無論其家族史如何，都應該進行DNA錯配修復（MMR）系統與微衛星不穩定性（MSI）測試，不論是否要使用免疫療法。目前建議在使用5-Fu(氟嘧啶)，Irinotecan和oxaliplatin初始治療失敗後， NCCN指南推薦患者接受免疫藥物如pembrolizumab、nivolumab單藥治療。

大腸直腸癌是台灣癌症相關死亡的重要因素，原因如下:

1. 診斷後，一半的性大腸直腸癌患者已經或日後會變為轉移性大腸直腸癌疾病。轉移性大腸直腸癌患者通常接受化療作為一線和二線治療，包括5-氟尿嘧啶，甲酰四氫葉酸和Irinotecan（FOLFIRI）和，甲酰四氫葉酸和5-氟尿嘧啶（FOLFOX），並聯合標靶藥物血管新生或表皮生長因子受體（EGFR）.
2. 儘管全身治療可行，但轉移性大腸直腸癌患者的總體5年生存率約為11％.
3. 大腸直腸癌是一種多因素疾病過程，醫生應該提供適當的個性化治療。大約85％的患者由於染色體不穩定而發生大腸直腸癌，這是由於等位基因丟失，雜合性缺失，染色體擴增和易位，可能是遺傳性或散發性的。而4％的大腸直腸癌患者因基因MLH1，MLH3，MSH2，MSH3，MSH6或PMS2由遺傳或偶發突變或表觀遺傳沉默，引起其功能失活而導致DNA錯配修復（MMR）系統缺陷導致超突變和微衛星不穩定性（MSI）。

MMR系統對於DNA複製過程中DNA序列錯配的糾正是非常重要。 只要1種MMR蛋白的功能喪失，就可能導致微衛星誤差的累積。

轉移性大腸直腸癌患者需要的檢測

已經在大腸直腸癌中評估了幾種生物標誌物，以幫助確定腫瘤分期後的患者預測臨床結果予治療功效。現在，對選擇的患者進行常規分子檢測，這些患者將從標靶藥物和免疫療法中獲益最多。

這些分子標誌物包括通過IHC、或基於聚合酶鏈反應（PCR）的測試進行對DNA MMR狀態與KRAS、NRAS和BRAF突變分析。如果有KRAS和NRAS的突變狀態表明其預後較差，並預測對於抗表皮生長因子受體（抗EGFR）抗體標靶療法缺乏療效。

BRAF V600E突變已經被證明會限制對panitumumab 或cetuximab標靶藥物的反應，除非給予包含BRAF抑制劑的聯合治療策略。

目前已經知道，有超過50％的轉移性大腸直腸癌患者可見KRAS或NRAS突變，5％~10％的轉移性大腸直腸癌患者可見BRAF突變。

錯配修復蛋白通過糾正DNA複製過程中的錯誤，來維持基因組穩定性。 MSI是由於4個主要基因MLH1，MSH2，MSH6和PMS2的種系突變，或是散發病例中MLH1基因的高甲基化。導致DNA修復系統失活而進化大腸直腸癌，成為大腸直腸癌的標誌之一。

Lynch綜合症候群起因於MMR途徑中的種系突變。已經鑑定出Lynch綜合症候群的變體，其由MLH1（50％）和MSH2（39％）的缺失引起，與較少來自EPCAM基因中的MSH6（7％）或PMS2缺失，其導致MSH2啟動子的高甲基化和隨後的MSH2基因沉默，也已被確定。而MSH6和PMS2基因的突變頻率要低得多。

Lynch綜合症候群是大腸直腸癌最常見的遺傳原因，佔所有確診患者的2％~4％。根據修訂後的Bethesda檢測指南，遵循阿姆斯特丹標準第2版和MSI檢測，可以加強Lynch綜合症候群的鑑別。

Lynch綜合症候群的確定對於癌症患者是很重要，因為異時性的Lynch綜合症候群癌症的個人風險很高（大腸直腸癌後的子宮內膜癌，或反之亦然，或繼發性大腸直腸癌），以及由於體染色體顯性遺傳而導致他們的家庭遺傳和潛在的高穿透率。

在目前臨床實務中，Lynch綜合症候群並未得到充分了解，且經常未被診斷和處置應對不足，因此經常錯失降低癌症死亡率的機會。

然而，約80％的MSI-H大腸腫瘤並不是由Lynch綜合症候群引起的，而是由於MLH1基因啟動子散發性的表觀遺傳沉默，以及MLH1 / PMS2蛋白表達喪失。大約有50％的散發性dMMR病例具有BRAF V600E突變，表明其為散發性起源。

MSI-H大腸腫瘤占所有大腸直腸癌的少數，在更晚期疾病中頻率更低（2期，3期和4期結直腸癌患者分別為22％，12％和3％）。然而無論是散發性或遺傳性MSI-H腫瘤，都具有相似的組織學特徵，患有這些腫瘤的患者俱有相似的癌症特異性存活率。但參考流行病學特徵，包括診斷時年齡較大，女性性別優勢和吸煙率增加，可區分遺傳性和散發性MSI-H腫瘤患者。

研究已經發現dMMR腫瘤的微環境會表達幾種免疫檢查點配體，包括PD-1，PD-L1，CTLA-4，LAG-3和吲哚胺2,3-雙加氧酶1（IDO1）。這種”熱烈”的免疫微環境會被抵抗腫瘤根除的免疫抑制信號所抵消，這表明dMMR癌相關的免疫浸潤的新抗原極高，可能會對於免疫療法之抗-CTLA-4和PD-1抑制劑有所反應。最近的研究表明，由MMR缺乏引起的突變相關新抗原的數量增加，是這種遺傳定義的大腸直腸癌​​亞群會對於抗PD-1免疫療法增強反應性的基礎。

免疫組織化學染色和PCR檢測

MSI的標準診斷方法包括使用5個微衛星標記對腫瘤和正常組織進行PCR分析，2個用於單核苷酸重複（BAT26和BAT25），3個用於二核苷酸重複（D2S123，D5S346和D17S250），或一組5個單核苷酸標記（BAT-25，BAT-26，NR-21，NR-24和MONO-27）。

在MSI-H腫瘤中其5種標記中有2種或更多種為不穩定，而MSI-L腫瘤中則是5種標記中有1種不穩定，如果是微衛星穩定（MSS）腫瘤中則沒有任何不穩定的標記物。

使用IHC檢測MMR蛋白的hMLH1，hMSH2，hMSH6和hPMS2表達是否有缺失，可以指示功能性MMR系統的存在與否，間接確認其MSI。這些測試可以提供預後信息，特別是在2期和3期大腸直腸癌患者中，並且做為轉移性大腸直腸癌免疫治療的預測生物標誌物，用於選擇患者並預測對單藥5-FU的抗藥性，但不能預測其對Irinotecan或oxaliplatin的抗藥性。

指南如何建議??

美國臨床腫瘤學會，美國臨床病理學會，分子病理學協會和美國病理學會建議，對所有大腸直腸癌患者進行MMR / MSI檢測。臨床醫生應為大腸直腸癌患者進行MMR狀態檢測，以確定Lynch綜合症候群以及找出預後分層後之高風險患者.40

美國腫瘤學臨床實踐指南建議對所有患有大腸直腸癌病史的患者進行通用MMR或MSI檢測。在MLH1缺失的情況下、有BRAF V600E突變患者，進行排除Lynch綜合症候群的診斷。 MMR或MSI測試可以告知轉移性疾病患者是否可以使用免疫療法。

此外，第2期MSI-H大腸直腸癌患者預後屬於良好，但輔助治療不建議用5-FU。許多專家建議對所有新診斷的大腸直腸癌和子宮內膜癌患者進行MSI檢測，無論家族史如何，確定哪些患者應該對Lynch綜合症候群進行基因檢測。

免疫治療在錯配修復缺陷之轉移性的大腸直腸癌效果如何?

PD-1蛋白是在T細胞、B細胞和自然殺手細胞上表達的跨膜蛋白。 PD-1是T細胞活性的負向調節物，當其與其2個配體PD-L1和PD-L2相互作用時，會因此限制T細胞在免疫應答的各個階段的活性。PD-1在腫瘤細胞和抗原呈遞細胞中表達，並且PD-L1與T細胞的PD-1的結合，造成T細胞功能障礙及衰竭。通過維持PD-1表達產生腫瘤高度抑制免疫的微環境。

透過阻斷PD-1或PD-L1，進而會解放抗腫瘤的免疫力，並且已經證實了顯著的臨床活性。MSI-H 轉移性的大腸直腸癌的患者傾向於對常規化療反應較差，並且在免疫細胞中表現出較高水平的腫瘤新抗原，腫瘤浸潤淋巴細胞和檢查點調節劑的表達。由於這些原因，錯配修復缺陷(dMMR)與MSI-H 轉移性的大腸直腸癌患者比較可能從免疫檢查點抑製劑中獲得特別的益處。

臨床數據

在nivolumab的早期研究中，許多患者沒有從免疫治療中獲得任何益處，1名患者獲得了完全反應，這名患者治療持續超過3年。調查顯示患者的MSI-H腫瘤浸潤巨噬細胞和淋巴細胞PD-L1陽性。

Pembrolizumab

一項針對pembrolizumab（每2週10 mg / kg）的第二期研究納入了3組患者：MSI-H大腸直腸癌（n = 11），MSS 大腸直腸癌（n = 21）和MSI-H非大腸直腸癌（n = 9），有許多患為Lynch綜合症後群的MSI-H患者。在MSI-H 大腸直腸癌組中，20週時的免疫相關客觀反應率（ORR）和疾病無進展存活率（PFS）分別為40％和78％。

MSS大腸直腸癌患者則沒有免疫治療反應，20週時免疫相關PFS率為11％。

屬於MSI-H之非大腸直腸癌患者的反應與MSI-H組相似。

一項研究涉及12種不同的癌症類型，具體而言，MMR缺乏症癌症患者在先前的標準治療中病情惡化，改用pembrolizumab治療（每2週10 mg / kg），研究中有18名患者獲得腫瘤完全緩解，癌症治療沒有持續超過2年。在1年和2年時，整體存活率分別為76％和64％。

Nivolumab

CheckMate 142是一項非隨機，多臂的2期研究，目的在評估nivolumab單獨或與其他抗癌藥物聯合，用於組織學證實的錯配修復缺陷(dMMR)與MSI-H 轉移性的大腸直腸癌患者，該患者在至少1個治療後已出現轉移或復發。大約三分之一的患者患有Lynch綜合症後群，16％的患者患有BRAF突變

74名患者俱有錯配修復缺陷(dMMR)與MSI-H 轉移性的大腸直腸癌患者，其中84％接受過2次或更多次治療的患者，使用nivolumab治療（每2週3mg / kg）。主要終點是每個研究者評估的總體反應率。在12個月的中位追蹤中，74名患者中的23名（31.1％）獲得了研究者評估的客觀腫瘤緩解反應，51名患者進行了12週或更長時間的疾病控制。 疾病無進展率為54％（9個月）和50％（12個月），總體生存率為78％（9個月）和73％（12個月）。該研究結果表明，dMMR / MSI狀態可用於區分是否從nivolumab免疫治療中受益的患者。

長期追蹤，中位數為21個月，62％顯示持久反應和存活率為74％，完全反應增加，沒有新的安全性信號。

Nivolumab與Ipilimumab合併治療

研究表明，nivolumab（一種PD-1抑制劑）和ipilimumab（一種CTLA-4抑製劑）相比nivolumab單藥治療能夠提供了更高的反應率。

在CheckMate 142試驗的部分發現，患者組織學證實復發或轉移性的大腸直腸癌患者，如果評估為dMMR和/ MSI-H者使用nivolumab（3 mg / kg靜脈注射60分鐘）和ipilimumab（1 mg / kg靜脈注射90分鐘）每3週一次治療4次，然後nivolumab 3 mg / kg IV每2週一次，直至疾病惡化，或是由於毒性，死亡，撤回同意或研究結束而停藥。 76％的患者接受了2次或更多次的全身治療。

119例dMMR / MSI-H轉移性的大腸直腸癌患者接受Nivolumab與Ipilimumab合併治療。客觀反應高達54.6％，其中包括3.4％的腫瘤全消失和51.3％的腫瘤部分緩解。在80％的患者中實現了12週或更長時間的疾病控制。Nivolumab與Ipilimumab合併治療反應的中位時間為2.8個月。

Nivolumab和ipilimumab通過互補機制促進T細胞抗腫瘤活性，與nivolumab單藥治療相比，Nivolumab與Ipilimumab合併治療的3或4級毒性更高。這些結果還表明，基於遺傳狀態治療特定類型的腫瘤，為個性化癌症治療提供了重要途徑。

轉移性大腸直腸癌免疫治療的耐受性

免疫治療相關不良事件（irAE）代表了對免疫系統誤導刺激可能導致的對正常組織的免疫效應。免疫治療相關不良事件發生率不太頻繁，不太可預測，往往更加延遲，可以毫無預警地出現，並且可能涉及皮膚，肝臟，胃腸道，內分泌，神經系統和其他器官系統。

在pembrolizumab試驗中，3級或4級免疫治療相關不良事件包括皮疹或瘙癢（24％），甲狀腺炎、甲狀腺功能減退或垂體炎（10％）和無症狀性胰臟炎（15％）。甲狀腺功能異常僅限於患有dMMR癌症的患者。甲狀腺功能異常僅限於dMMR者。

在CheckMate 142研究中，20.3％的患者報告了3級和4級免疫治療相關不良事件，包括急性腎損傷，GPT增加，結腸炎和口腔炎。當患者接受nivolumab聯合ipilimumab治療時，最常見的免疫治療相關不良事件是腹瀉（22％）。 32％的患者報告了3級或4級反應，包括AST和ALT升高，脂肪酶升高，貧血和結腸炎。聯合治療組中任何等級的免疫治療相關不良事件比率與nivolumab單一治療組（70％）相當。

處理免疫治療相關不良事件與化療或標靶治療不同，並且可能需要多學科護理團隊。早期識別和治療對於減輕免疫治療相關不良事件的嚴重程度非常重要。通常，免疫治療相關不良事件用皮質類固醇或其他免疫抑制劑治療，並且在一些情況下，可以禁止或永久停止免疫療法。

轉移性大腸直腸癌使用免疫療法治療指南

NCCN指南建議所有轉移性的大腸直腸癌患者都要接受MSI-H檢測，初步治療失敗的MSI-H 轉移性的大腸直腸癌患者，應該考慮用於pembrolizumab或nivolumab單藥治療。還建議將pembrolizumab和nivolumab作為轉移性和不可切除的MSI-H轉移性大腸直腸癌患者的治療選擇。

未來發展方向

MSI-H轉移性的大腸直腸癌的正在進行許多免疫治療的臨床試驗。屬於MSS腫瘤通常在腫瘤周圍很少或沒有T細胞，並且對免疫療法的反應很小，目前正在進行的研究試圖將更多的T細胞帶入腫瘤產生免疫反應，例如PD-1 / PD-L1抑制劑聯合化療或抗血管新生標靶治療等。

陳駿逸醫師目前服務於台灣，擔任癌症中醫與西醫臨床治療醫師，著有”擊退癌疲憊 醫師該告訴你的癌後養生術”(康健出版)，專職中西醫結合癌症治療與癌友關懷之公益活動，同時熱心致力於正確癌症照護資訊之推廣與傳遞，其所創建之台中市全方位癌症關懷協會http://www.cancerinfotw.org ，乃是專業照護人員、社會賢達貢獻所學，所建構的癌症診療與照護資訊平臺。

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