轉移性肺鱗狀癌，這些年來一直是肺癌治療上的孤兒，反觀肺腺癌，因為驅動基因突變，例如EGFR、Alk在亞洲族群的發生率較高，使得標靶藥物在肺腺癌中大行其道，造福患者，甚至疾病惡化後，還有第二代、第3代標靶，再糟糕還有化學治療，甚至精準醫療有時候還提供了其他治療選項。而轉移性肺鱗狀癌截至這幾年來，醫界始終只有化學治療，鮮少有標靶藥物，然而在免疫治療狂潮下，轉移性肺鱗狀癌病患能擺脫宿命，翻轉其治療瓶頸呢?

2018年9月發表的KEYNOTE-407，應該是轉移性肺鱗狀癌的治療歷史上，相當重要的里程碑。

在轉移性肺鱗狀癌的KEYNOTE-407第一線治療上，KEYNOTE-407研究乃是探討pembrolizumab聯合化療療效的重要研究中，紫杉類藥物選擇與患者療效的關係。

隨機、雙盲的第3期KEYNOTE-407研究，收錄了首次治療的轉移性肺鱗癌患者，結果顯示，相較于安慰劑聯合化療，聯合卡鉑、太平洋紫杉醇或白蛋白紫杉醇化療，都可以比起單獨化療而言，顯著提高患者的整體反應率(ORR)（分別是57.9% 與38.4%），延長患者的整體存活時間(PFS)（HR 0.64）和無疾病惡化時間(PFS)（HR :0.56）。

無論患者的PD-L1 TPS的水平評分高低，均可以從pembrolizumab聯合化療獲得幫助。此外，pembrolizumab聯合化療顯示出可以管理的安全性。

KEYNOTE-407研究也探索性分析了研究者選擇的不同化療方案，選擇何種化療方案太平洋紫杉醇（60.1%）或白蛋白紫杉醇（39.9%），是否存在療效差異，這也是該研究的分層因素之一。

共有559例符合收錄標準的患者，按照1:1隨機分配接受pembrolizumab(200mg， 3周)或安慰劑治療，連續使用35個療程，前面療程聯合4個療程的卡鉑(AUC 6， 3周)和研究者選擇的太平洋紫杉醇(200mg/m2， 3周)或白蛋白紫杉醇(100mg/m2 ，每周_)。

KEYNOTE-407主要研究終點為整體存活時間(OS)和無疾病惡化時間(PFS)，次要研究終點為整體反應率(ORR)。

KEYNOTE-407結果也同時發表於2018年9月的新英格蘭醫學雜誌上面，接受紫杉醇或白蛋白紫杉醇化療的患者基線特徵是均衡分布的。結果顯示，無論患者選擇紫杉醇卡鉑或白蛋白紫杉醇卡鉑，免疫聯合化療組均呈現顯著改善患者的整體存活時間。其中，免疫聯合紫杉醇卡鉑對比單純化療的整體存活時間分別為14.0 與10.3個月，HR是 0.67；免疫聯合白蛋白紫杉醇卡鉑對比於單純化療的整體存活時間分別為對達到分析階段與12.6個月，HR 是0.59。

無疾病惡化時間(PFS)方面，與整體存活時間的研究結果高度相似，無論患者選擇紫杉醇卡鉑或白蛋白紫杉醇卡鉑，免疫聯合化療均可以改善患者的無疾病惡化時間。其中，免疫聯合紫杉醇卡鉑對比單純化療的無疾病惡化時間分別為6.4 與 4.4個月，HR 是0.52；而免疫聯合白蛋白紫杉醇卡鉑對比於單純化療的無疾病惡化時間分別為6.5與5.9個月，HR 是0.65，總結見下圖。

ORR整體反應率(ORR)方面:

好像也觀察到相似的現象，免疫聯合化療較單獨化療確實均可以提高整體反應率(ORR)。其中，免疫聯合紫杉醇卡鉑對比單純化療的整體反應率(ORR)分別為57.4%與37.7%；免疫聯合白蛋白紫杉醇卡鉑對比單純化療的整體反應率(ORR)分別為58.7% 與 39.5%。

安全性分析：

免疫聯合紫杉醇卡鉑組和安慰劑聯合紫杉醇卡鉑組的嚴重等級副作用發生率分別為63.9%與59.3%；免疫聯合白蛋白紫杉醇卡鉑組和安慰劑聯合白蛋白紫杉醇卡鉑組的嚴重發生率分別為78.9%與 81.4%。在接受紫杉醇的患者中，免疫化療聯合組和安慰劑組導致所有治療中止的患者比例分別為13.6%與 8.4%；在接受白蛋白紫杉醇的患者中，相應的患者比例分別為12.8%與3.5%；免疫相關的副作用發生率在紫杉醇患者分別為29.6% 與 9.6%；在白蛋白紫杉醇患者中分別為27.5%與 7.1%；在接受紫杉醇的患者中，類固醇使用的比例，聯合組和單純化療組均為99.4%；在接受白蛋白紫杉醇治療的患者中，聯合組和單純化療的使用比例分別為88.1% 與 86.7%。

結論是:

在轉移性肺鱗癌的第一線治療上，pembrolizumab聯合卡鉑和紫杉類化療相比於單純化療，可以顯著改善治療療效，無論患者接受哪種類型的紫杉類化療。pembrolizumab聯合紫杉醇或白蛋白紫杉醇，患者耐受性可以。這一研究支持，對於初始治療的轉移性肺鱗癌患者，使用pembrolizumab聯合卡鉑紫杉醇或卡鉑白蛋白紫杉醇是推薦的。

陳駿逸醫師目前擔任癌症中醫與西醫臨床治療醫師，著有”擊退癌疲憊 醫師該告訴你的癌後養生術”(康健出版)，專職中西醫結合癌症治療與癌友關懷之公益活動，同時熱心致力於正確癌症照護資訊之推廣與傳遞，其所創建之台中市全方位癌症關懷協會http://www.cancerinfotw.org，乃是專業照護人員、社會賢達貢獻所學，所建構的癌症診療與照護資訊平臺。

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