第一線治療

使用PD-1免疫治療藥物Pembrolizumab用於非小細胞肺癌第一線治療之前，都應該檢測PD-L1表達的水平。

根據第3期隨機性對照臨床試驗之KEYNOTE-024研究結果，探討晚期非鱗癌或鱗癌，使用Pembrolizumab對比與以鉑類為基礎的傳統化療，只有PD-L1表達≥50%，且EGFR突變、BRAF V600E突變、ALK重排、ROS-1重排檢測陰性或狀態未知者），研究結果讓2018年NCCN治療共識建議，第一線如果要使用Pembrolizumab單一藥物治療，其上述驅動基因要為陰性或狀態未知的非鱗癌或鱗癌非小細胞肺癌，且PD-L1表達≥50%。

對於EGFR突變、BRAF V600E突變、ALK重排、ROS-1重排檢測陰性或狀態未知的轉移性非小細胞肺癌，2018年NCCN治療共識建議在第一線治療之前進行免疫組織化學法檢測PD-L1表達水平。

FDA已經核准了一些診斷標記方法來檢測PD-L1的表達水準，並來決定哪些患者適合採用Pembrolizumab治療。目前在臨床研究中正在針對不同的免疫檢查點抑制劑採用獨特免疫組織化學法檢測PD-L1表達水平。對於PD-L1檢測陽性結果的定義臨界值，會因為採用的檢測方法不同而有差異。

理想情況下， 對於EGFR突變、BRAF V600E突變、ALK重排、ROS-1基因重排檢測陰性或狀態未知的轉移性非小細胞肺癌，都應該檢測PD-L1表達水平。

基於第3期KEYNOTE-189和第2期KEYNOTE-021臨床試驗的結果，NCCN2018年NCCN治療共識建議Pembrolizumab/cisplatin（或carboplatin）/pemetrexed作為晚期非鱗癌的非小細胞肺癌（例如肺腺癌、大細胞肺癌）或病理類型不明確非小細胞肺癌的第一線治療。所以，美國FDA正式批准Pembrolizumab/cisplatin（或carboplatin）/pemetrexed作為晚期非鱗癌的非小細胞肺癌的第一線治療。該方案適用于驅動基因突變陰性或未知，而PD-L1表達水平在50%以下或表達水平狀態未知的患者。此外先行治療後穩定者改採Pembrolizumab+pemetrexed做為維持治療採用，也是一個重量級的建議選擇。

2018年NCCN治療共識建議的第5版中，根據KTYNOTE-407臨床試驗的結果的初步研究結果，又增加了第一線治療的方案： Pembrolizumab/ Paclitaxel(Nab-Paclitaxel)/ carboplatin）治療作為轉移性鱗狀細胞非小細胞肺癌的第一線治療。對於2018年第6版則指出Nab-Paclitaxel可以替代Paclitaxel。這個Pembrolizumab/ Nab-Paclitaxel/ carboplatin），之後採用Pembrolizumab做為維持治療方案，適用於PD-L1表達≤50%的患者。

第二線後續治療

第2/3期 KEYNOE-010 臨床試驗的結果，FDA批准，2018年NCCN治療共識建議對於PD-L1表達水準≥1%的轉移性非鱗癌或鱗癌的非小細胞肺癌的患者，可以採用Pembrolizumab作為後續治療治療。目前NCCN治療共識建議強力推薦免疫檢查點抑制劑作為後續治療的優先選擇。在採用Pembrolizumab治療前，還是建議需要檢測PD-L1表達水平。對於第一線採用以鉑類為基礎化療方案後病情惡化的轉移性非小細胞肺癌患者，如果它們的腫瘤有表達PD-L1，FDA已經正式核准Pembrolizumab作為之後後續治療的選項。

另一項2/3期 KEYNOTE-010臨床試驗，評估了晚期非鱗癌和鱗癌非小細胞肺癌其第二線治療的效果，患者PD-L1狀態是陽性（≥1%），大部分為吸煙者或既往有吸煙史。這項研究分三個組：Pembrolizumab 2mg/kg組，Pembrolizumab 10mg/kg組和歐洲紫杉醇組。整體存活時間部分:低劑量Pembrolizumab組為10.4個月，高劑量Pembrolizumab組為12.7個月，歐洲紫杉醇組為8.5個月。與歐洲紫杉醇相比，低劑量Pembrolizumab組和高劑量Pembrolizumab組的整體存活時間均顯著延長。針對腫瘤細胞中PD-L1≥50%的患者，與歐洲紫杉醇組相比，不同劑量Pembrolizumab組患者的整體存活時間也顯著延長（低劑量Pembrolizumab組比歐洲紫杉醇組為 14.9個月與 8.2個月；高劑量Pembrolizumab組比歐洲紫杉醇組為17.3個月與8.2個月）。

陳駿逸醫師目前擔任癌症中醫與西醫臨床治療醫師，著有”擊退癌疲憊 醫師該告訴你的癌後養生術”(康健出版)，專職中西醫結合癌症治療與癌友關懷之公益活動，同時熱心致力於正確癌症照護資訊之推廣與傳遞，其所創建之台中市全方位癌症關懷協會http://www.cancerinfotw.org，乃是專業照護人員、社會賢達貢獻所學，所建構的癌症診療與照護資訊平臺。

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