精準醫療助肺癌病人起死回生之案例

根據胸腔癌症醫學雜誌的報告，有一位60歲女性患者，因咳嗽入院，確診為非小細胞肺癌伴有骨轉移，分子診斷發現EGFR突變型（L858R）。使用Erlotinib(Tarceva，得舒緩、埃羅替尼)每天150mg，治療5個月後出現疾病惡化，並出現腦轉移。細針穿刺惡化的肺部病灶，並通過第二代基因測序分析證實為EGFR L858R；並未檢測到T790M或任何其他已知的抗藥性機制。給予全腦放療與化療卡鉑，Pemtrexed、bevacizumab和Erlotinib六個療程的治療。

隨後繼續評估，發現患者的疾病進一步失控，然而由於T790M呈現“陰性”，不能接受osimertinib，Osimertinib是第一個核准可以使用於轉移性EGFR T790M突變陽性非小細胞肺癌的藥物，遂改給予免疫治療藥物nivolumab。

患者進行精準醫療分析，使用本身血漿檢測無細胞的循環腫瘤DNA（ctDNA）。ctDNA的靶向基因測序分析，證實EGFR L858R的突變等位元基因分數（MAF）為13％， T790M亞群的MAF為1.5％。此後不久，雖然nivolumab已經使用四周，患者的咳嗽加劇，出現咯血和腦部轉移症狀惡化。掃描顯示疾病急速惡化。

基於ctDNA結果之T790M突變呈現陽性，患者開始口服osimertinib，結果病情快速改善。一個月後，檢查證實全身腫瘤顯著縮小，腦轉移病灶穩定。服用osimertinib 1周後肺部腫瘤再次進行穿刺檢驗，第二代基因測序分析發現T790M突變證實存在，與精準醫療之血液ctDNA分析出現一致結果。該名患者於口服osimertinib四個月後再次進行精準醫療之血液ctDNA分析，結果發現EGFR L858R（MAF從13％下降止0.5％）的比例明顯下降；T790M無法再檢測到。

由這一個案例可以看出，T790突變是第一代標靶Erlotinib出現抗藥性的一個非常重要機制，而且是T790M突變陽性非小細胞肺癌的藥物osimertinib可以擅長的領域，因為美國FDA批准osimertinib可以用於治療T790M陽性EGFR突變的肺癌。腫瘤活體組織切片檢查是標靶藥物治療失敗後的標準步驟，但基於單一個活體檢驗標本，可能無法全面反映患者的腫瘤T790突變的情況。

精準醫療之血漿ctDNA可以彌補這項癌症異質性的潛在問題，確定單個病灶活體組織切片所遺漏的次族群，並可促進更進一步的基因序列分析，也讓許多治療不順遂的肺癌患者不在只有免疫治療的單一選項，雖然該治療目前正夯著。初步的研究顯示，血漿或組織中檢測到T790M突變患者，對於osimertinib的治療反應率相當。

作者簡介

陳駿逸醫師目前擔任癌症中醫與西醫臨床治療醫師，著有”擊退癌疲憊醫師該告訴你的癌後養生術”(康健出版)，專職中西醫結合癌症治療與癌友關懷之公益活動，同時熱心致力於正確癌症照護資訊之推廣與傳遞，其所創建之台中市全方位癌症關懷協會(www.cancerinfotw.org)，乃是專業照護人員、社會賢達貢獻所學，所建構的癌症診療與照護資訊平台。

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