直腸癌（rectal cancer）是指發生在直腸齒狀線以上至直腸、乙狀結腸交界處的惡性腫瘤。直腸癌發病率男性高於女性。由於直腸癌在發病因素、預防、治療和預後都與結腸癌很相似，因此多統稱為大腸直腸癌。但由於分期和多專科整合治療的進步，近年非轉移性直腸癌的預後有了顯著改善。50年前，直腸癌骨盆腔復發比率高達15%-40%，主要因為直腸肛檢或電腦斷層分期有一定的局限性、盆腔淋巴結轉移治療療效欠佳和根治性手術的盲點等。隨著磁振造影和直腸超音波內視鏡、盆腔放射治療和全直腸系膜切除手術（TME）的陸續加入臨床使用，局部晚期直腸癌的5年骨盆腔復發比率下降至4%-15%，5年存活率提升至69%-87%。然而遠處轉移的發生率似乎並未減少，2-3期直腸癌的5年遠處轉移的發生率仍然超過25%。所以局部晚期直腸癌的治療方法與大腸癌的治療方法迥異，且較大腸癌為複雜，直到1985年研究報告首次指出，給予直腸癌同步的化放療可以降低骨盆腔復發比率與遠處轉移的發生率。隨後這幾十年更有大量的研究去評估同步的化放療使用不同化療藥物和放療分割組合，而且也有手術前輔助以及術後輔助治療的開發，其目的無非是想進一步降低遠處轉移的發生率，進而改善5年存活率，讓更多患者經整合治療模式達到更多的腫瘤完全緩解，實現保留肛門與其他器官的期待。所以有必要特別告訴癌友，2022年最新的治療方法。

直腸癌病因

直腸癌的發病與社會環境、生活方式（尤其是飲食習慣、缺乏體能活動）、遺傳因素有關。目前認為其致癌過程是以飲食因素的作用為主，結合其他一些因素的多環節共同作用的結果。

1.飲食與致癌物質：流行病學研究顯示直腸癌的發生與經濟狀況、飲食結構有明顯的聯繫。一般認為高動物蛋白、高脂肪和低纖維飲食是大腸癌高發的因素。進食脂肪多，膽汁分泌也多，膽酸分解物也多，腸內厭氧菌酶活性也增高，致使腸內致癌原、促癌原形成增加，易致大腸癌發生。也有研究認為啤酒中某些成分本身是個弱的直腸癌始動或促進因子，因此啤酒與直腸癌的發生有關。另外，維生素攝入不足、油煎炸食品進食過多等因素也可能與直腸癌的發生有關。

接著介紹局部晚期直腸癌的發生率：過去，現在與未來

局部晚期直腸癌定義目前仍缺乏一致性的共識。現有局部晚期直腸癌的定義包括直腸腫瘤生長進入直腸系膜脂肪（cT3期）、腫瘤距直腸系膜筋膜≤1mm、侵犯鄰近器官或結構（cT4期）、淋巴結轉移（cN1期）、直腸系膜筋膜外側方淋巴結轉移（直腸系膜外N1）以及壁外血管侵犯。但這些局部晚期直腸癌定義的標準都有共同之處就是局部晚期直腸癌為高風險疾病，局部治療並不能讓病患治癒。

1980年代，局部晚期直腸癌給予根治性切除手術後的骨盆腔復發比率仍然高達40%，但自從改進局部晚期直腸癌的腫瘤確認分期、骨盆腔放療和全直腸系膜切除手術（TME）後，才得以讓骨盆腔復發比率得以下降許多。

直腸肛檢或電腦斷層分期是過去針對局部晚期直腸癌的腫瘤確認分期的黃金標準，腫瘤在手指可及範圍內時，可以準確分期70%的腫瘤浸潤深度，但是目前已不採用局部晚期直腸癌的腫瘤確認分期。取而代之的是磁振造影和直腸超音波內視鏡成為直腸癌分期的黃金標準，1985-2002的薈萃分析研究證實，與磁振造影和直腸超音波內視鏡相比，電腦斷層分期對於分期為cT3-4的敏感性和特異性較低，目前電腦斷層分期僅推薦用於盆腔外是否有遠端腫瘤轉移的分期以及當磁振造影和直腸超音波內視鏡結果不明確時，合併正子/電腦斷層分期做進一步確認。

直腸超音波內視鏡能夠辨別早期的直腸癌，進而選擇出適合局部切除、屬於cT1N0的腫瘤，許多研究表明直腸超音波內視鏡在區分腫瘤深度為cT1和cT2方面，顯然是優於磁振造影。但是美國NCCN指南有些不一樣的看法，僅推薦磁振造影有使用禁忌時才使用直腸超音波內視鏡，因有研究發現直腸超音波內視鏡存在有隊屬於cT1-3腫瘤的過度或過低分期之虞。

直腸癌（再）分期主要是使用具有T2和彌散性加權成像序列的高分辨性之骨盆腔磁振造影，來評估是否有壁外血管侵犯、鄰近器官侵犯和直腸系膜筋膜受累（腫瘤≤1mm），其準確率高達87%。而高鑑別性的磁振造影對於臨床淋巴結分期的敏感性和特異性提高到80%。而磁振造影分期的最大問題是解讀醫師間缺乏高度的一致性。

同步放化療的加入可以進一步再降低骨盆腔復發比率。首個研究與1985年發表，對於2b-3期的直腸癌進行術後同步的放化療(輔助氟尿嘧啶（5-FU）化療)可降低骨盆腔復發比率、遠處轉移的發生率，改善存活率，自此5-FU成為直腸癌標準同步放化療所使用的化療藥物。2006年，二項法國研究對於分期的為cT3-4N0-2M0局部晚期直腸癌採用數錢給與輔助放療（45Gy）後再手術，或是術前同步放化療（45Gy和5-FU）後再手術；及術後輔助化療5-FU，雖然兩種方法的5年生存率無改善，遠處轉移的發生率率相似，但骨盆腔復發比率降低8.5%，特別是ypT0N0M0的病理完全緩解率更多的是出現於術前同步放化療組，表明術前同步放化療的模式，對於局部晚期直腸癌具有更好療效。

2004年的德國CAO/ARO/AIO-94的研究中，局部晚期直腸癌屬於cT3-4或cN1 患者隨機給予術前同步放化療（50.4Gy和5-FU）後進行全直腸系膜切除手術（TME）、再接著給予術後輔助性的低劑量化療，或是給予全直腸系膜切除手術（TME）後進行相同的術後同步放化療、再接著給予術後輔助性的低劑量化療。結果證實術前同步放化療對病患來說具有更高依從性、更少的嚴重等級副作用、更多比例的腫瘤降期和更低的5年骨盆腔復發比率（6%和13%），但生存率無改善，遠處轉移的發生率也相似。根據此研究結果，正式確立了術前同步放化療作為新的局部晚期直腸癌之標準治療。

儘管進行了術前同步放化療，但是2-3期直腸癌的5年遠處轉移的發生率仍保持在30%，而5年存活率只有65%。為了解決這個問題，在手術前的同步放化療基礎上，是應該增加更高劑量的術後輔助性5-FU化療，來減少遠端轉移的機率。而臨床試驗CAO/ARO/AIO-04等研究，相繼在術前同步放化療中增加了新的化療藥物oxaliplatin、並且在術後給予8個療程的FOLFOX輔助化療，希望藉此提高存活率、減少遠處轉移的發生率，結果是3年無病存活率確實提高（75.9%和71.2%），但存活率無改善，遠處轉移的發生率卻也是相似。

儘管許多研究顯示術前同步放化療之後，接續術後全身輔助化療是可以讓病患獲益，但也有研究報告則指出並沒有增加獲益。目前尚未就輔助性化療達成共識，且其意義不確定，美國NCCN指南推薦2-3期疾病需要術後輔助化療，歐洲指南則推薦2期（高風險）和3期直腸癌是否需要輔助化療，應該平衡風險後決定，例如遠處轉移的發生率和無病存活率方面，一般認為距肛門邊緣10-15cm的直腸癌可能會較獲益於術前同步放化療後接續術後全身輔助化療的治療模式。

既往研究的基礎促進了局部晚期直腸癌使用全程新輔助治療（TNT）的研究設計，TNT其目的是透過將全身輔助化療班前至（化）放療和全直腸系膜切除手術（TME）兩種治療模式之間進行，用以減少遠處轉移的發生率，因為術前的輔助性治療病患依從性更高，且目前對於術後輔助性化療的意義不確定，這也使得（化）放療和全直腸系膜切除手術（TME）的間隔更長，腫瘤完全緩解率機會更高，更多患者有機會可以保留器官及嘗試觀察等待(watch and waiting)策略。

代表性的研究RAPIDO、CAO/ARO/AIO-12和OPRA，就是採用術前輔助性的短程放療（ScRT）或是搭配5-FU/oxaliplatin的同步化放療，之後接續化療5-FU/ oxaliplatin，然後再進行全直腸系膜切除手術（TME）。而臨床試驗PRODIGE 23則是先使用全身誘導性化療後，再給予同步化放療，接續全直腸系膜切除手術（TME），然後於術後接續輔助化療。上述所有研究結果均支持執行全程新輔助治療(TNT)的臨床益處，且以RAPIDO和PRODIGE 23的研究結果更好，更少的疾病相關治療失敗，更高的無病存活率，更低的遠端轉移發生率，而且骨盆腔復發比率也明顯下降，且如此的TNT治療會讓病理性腫瘤完全緩解率提高至大約27%，如此高的病理性腫瘤完全緩解率為患者提供了更多的器官保留的與不需要後續手術切除腫瘤且只需觀察等待的治療機會。這也是30多年來，我們可以藉由全程新輔助治療(TNT)首次降低了局部晚期直腸癌的遠端轉移的機會，證實了TNT可以取代目前的術前同步放化治療的模式，美中不足的是整體存活率仍未因此而改善，而且無病存活率的改善也不顯著，需要更長期的觀察來進一步明確。全程新輔助治療(TNT)應該適合使用在每個化療和放療敏感的直腸癌，目前主要建議用於遠端轉移發生率與骨盆腔復發風險高的腫瘤，但期數更早、希望器官保留或是手術期風險較高的患者應該也可考量TNT。2022年初步公告的STAR-TREC臨床試驗，此刻還正在評估更早期的(cT1-3bN0M0)直腸癌，採用術前輔助性的短程放療（ScRT）或術前同步化放療後，是否可以豁免後續的腫瘤手術，看看直腸癌免手術、保肛門、只需觀察等待的策略是否可行。但要注意的是，由於治療前無法預測患者對於化療和放療的敏感性，因此治療期間需要定期藉助磁振造影檢查重新評估TNT的成效，只有治療有反應的患者可繼續治療，無反應者還是需要改採根治性手術。

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