文:癌症新觀點/話聊俱樂部/中西醫腫瘤專科 陳駿逸醫師

對於越來越多的免疫力低下患者，特別是癌友而言，感染的預防是至關重要的。這些免疫力低下患者一旦感染後，通常會有更高的發病率和死亡率，並且抗感染治療的成效通常不如免疫力未受損的健康者。儘管疫苗接種似乎是預防感染的有效方法，但許多免疫力受損的患者無法在接種疫苗後，身體能主動產生保護性免疫反應。此外，癌友接種活病毒疫苗，可能導致活病毒在體內不受控制地增殖，反倒受其危害。

是否會感染的風險以及是否可以通過疫苗接種來有效預防感染，很大一部份直接取決於癌症患者的“免疫力受到抑制的狀態是如何的嚴重”或是”癌症疾病的嚴重程度”。免疫抑制程度越厲害，患者對疫苗接種產生保護力的反應之可能性就越小。儘管某些現有的疫苗可以為免疫功能低下的患者提供了部分好處，但不能認定該類疫苗在免疫功能低下的患者一定會產生反應。

要想成功保護免疫功能低下的成年人，可能需要使用疫苗注射產生主動免疫，或是借助施打免疫球蛋白提供被動免疫，以及一些類似戴口罩等的輔助防護措施，或是A型流感爆發期間預防性的使用抗病毒藥物。

接下來我會對血液系統惡性腫瘤和實體癌(例如:肺癌、乳癌、大腸癌、肝癌等)ㄖ接受化療治療的患者，或是其他免疫功能低下的癌友為何建議疫苗接種的基本知識逐一討論。至於接受造血幹細胞移植或實體器官移植，或是感染 HIV 的患者，以及健康的兒童和成人之接種疫苗相關問題則不予討論。

基本的觀念澄清

成年人罹患嚴重感染的風險會因為罹患癌症而有所增加，儘管風險程度會因為潛在的癌症疾病和所用會造成免疫抑制的抗癌治療類型而有所差異。而目前有許多這些感染是可以透過接種疫苗預防的，這點大家因為新冠肆虐下，是很清楚的。

血液系統惡性腫瘤的患者其實是要比實體瘤患者的免疫功能低下。然而，實體癌的患者當然也有受感染的風險，究其原因不外是身體虛弱、營養不良等等，在某些情況下，還有因為腫瘤造成身體解剖學構造的破壞，例如，肺癌阻塞支氣管的引流，造成肺癌病患易感染肺炎。

所以接種疫苗預防感染這檔子事對癌症患者是很重要的，但非常理想情況下不要在化療或免疫治療會讓免疫受到抑制的期間去接種疫苗，因為在這種時候，疫苗雖然有施打但可能無效，或是因為接種活性疫苗可能會導衍生感染。但現實是大多癌症患者需要積極地治療，在抗癌治療期如何選擇疫苗的接種時間將在下文做詳盡的討論。

近年來，許多癌症的治療已大為進步，從而改善了患者的預後。美國傳染病學會 (IDSA) 制定了針對美國免疫功能低下患者的免疫接種建議 。美國免疫實踐諮詢委員會 (ACIP) 還在其指南中納入了針對免疫功能低下患者的疫苗接種建議。以下是美國對於各種醫療狀況及疾病，建議接種疫苗的時機:

首先當既定要接種的疫苗有滅活製劑和活性製劑都可以使用時，癌症患者應該首選滅活疫苗。

接下來，我將癌症患者接種疫苗的建議時間點總結如下：

癌症患者疫苗的建議接種時間點

●化療前接種疫苗– 建議成年癌症患者應該在化療開始前、其他免疫抑製藥物的治療前、放射治療或脾臟切除手術前，接種所有符合適應症的疫苗。符合適應症的滅活疫苗應在化療前至少2 週前給予，而符合適應症的的活性病毒疫苗應在化療前至少4 週前接種。

●化療期間應該要避免接種活應ㄒ疫苗——正在接受化療或其他免疫抑制治療期間的癌症患者，不應該接種活性病毒疫苗，因為會有疫苗衍生的感染風險。

●化療期間的滅活性疫苗的接種– 正在接受化療或其他免疫抑制治療期間的癌友，一般建議應該避免接種滅活疫苗，因為它們可能會無效。但是，鑑於需要每年注射一次預防流行性感命的流感疫苗，目前傾向於對癌友建議每年應該要注射流感疫苗。

如果在化療期間接種其他滅活疫苗，除非有保護性抗體的產生已經被證明，否則它們不應被建議接種。對於此類患者，應該在免疫能力恢復後重新後才去接種疫苗。如果先前的疫苗接種發生在化療之前，除了接受造血幹細胞移植受者外，通常不需要在化療或放療結束後對個體再進行接種。

●化療完成後進行疫苗的接種——白血病、淋巴瘤或其他惡性腫瘤患者，當其疾病處於緩解期，且未接受抗 B 細胞抗體（如rituximab, alemtuzumab），且化療已經完成了至少間隔 3 個月以上，則建議根據特定年齡情況，可以接種滅活疫苗以及活性病毒疫苗，例如水痘疫苗；麻疹、腮腺炎、風疹；麻疹、腮腺炎、風疹和水痘；和帶狀皰疹。對於已接受抗 B 細胞抗體的患者，滅活疫苗和活性疫苗的接種，至少應推遲至少六個月。

關於癌友可能需要接種的滅活(不活化)疫苗，我們再來複習一下:

l   破傷風類毒素、白喉類毒素和百日咳疫苗

許多接受化療的腫瘤患者無法有效的預防破傷風、白喉和百日咳。在一份研究報告提及只有 59% 的急性白血病患者，有做到預防破傷風。儘管在一項研究中，接受維持性化療的兒童其疫苗接種後的免疫反應與在健康兒童中觀察到的相似，但對癌症患者接種對破傷風和白喉疫苗後的免疫反應知之甚少。

但是還是應該建議對所有癌症患者進行破傷風和白喉疫苗的接種好加強免疫。此外，未接種過無細胞之百日咳疫苗的成年人應該接種含有破傷風類毒素、減量白喉類毒素和無細胞百日咳 (Tdap) 的疫苗。破傷風和白喉類毒素 (Td) 或 Tdap 最好在開始抗癌治療前就建議接種，最好不要在強化化療期間內給藥。

l   小兒麻痺疫苗

滅活的小兒麻痺疫苗是唯一被推薦可以用於免疫缺陷個體及其家庭接觸者。然而，在免疫力有缺陷的患者，接種此疫苗後不能保證一定有保護性免疫反應。

l   肺炎鏈球菌疫苗

癌症患者應在開始抗癌治療前接種肺炎鏈球菌疫苗，但是應該避免在化療期期內接種肺炎鏈球菌疫苗，因為可能會出現不良反應。

免疫功能低下患者接種肺炎球菌疫苗適應症的條件是：

1. 1.先天性或後天性免疫缺陷（包括 B 或 T 淋巴細胞缺乏、補體缺乏和吞噬功能障礙，不包括慢性肉芽腫病）
2. 2.愛滋病
3. 3.血液系統惡性腫瘤（如白血病、霍奇金氏淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、多發性骨髓瘤）
4. 4.接受實體器官移植
5. 5.醫源性免疫抑制（包括長期全身性糖皮質激素或放射治療）
6. 6.慢性腎病
7. 7.腎病症候群
8. 8.

不建議肺炎球菌疫苗用於接受造血幹細胞移植、解剖或功能性無脾的患者，或在沒有免疫功能低下的情況下植入人工耳蝸或腦脊液漏的患者。

23 價肺炎鏈球菌疫苗（PPSV23; Pneumovax）在美國已經多年來都被建議可以用於免疫功能低下的成年人，但 2012 年開始，美國免疫實踐諮詢委員會 (ACIP) 也開始建議 13 價肺炎鏈球菌疫苗(PCV13；Prevnar 13) 也可以用於19 歲或以上罹患有某些高危險疾病，包括癌症的個體，而美國傳染病學會 (IDSA) 也支持針對免疫功能低下者這種肺炎疫苗的接種建議。

所以根據 ACIP 和 IDSA，我們建議成年癌症患者接種肺炎鏈球菌疫苗，除了PPSV23 23 價外，還可以接受 PCV13 13價：

以下是美國對於免疫功能低下的任何年齡成人接種肺炎球菌疫苗的最新建議

PCV13：13價肺炎鏈球菌疫苗； PPSV23：23價肺炎鏈球菌疫苗。

²  對於之前未接種過 PCV13 或 PPSV23 的患者，應該先接種一劑 13價肺炎球菌結合疫苗，然後至少在八週後再接種一劑23價肺炎鏈球菌疫苗。

²  對於以前接受過一劑或多劑的23價肺炎鏈球菌疫苗的患者，應該在接受最後一劑的23價肺炎鏈球菌疫苗後一年或多年，再行接種單劑的13價肺炎鏈球菌疫苗。

²  對於需要額外追加23價肺炎鏈球菌疫苗劑量的患者，應在13價肺炎鏈球菌疫苗後至少 8 周，以及最近一次 23價肺炎鏈球菌疫苗接種後至少五年後，再行給予第一次追加的23價肺炎鏈球菌疫苗。

肺炎鏈球菌感染是腫瘤患者發病和死亡的重要原因。他們對23價肺炎鏈球菌疫苗接種後的反應雖然各不相同，但如果在抗癌治療開始前接種23價肺炎鏈球菌疫苗疫苗，成效會更好，甚至接近健康者的反應，而血清 IgG-2 濃度可以預測對疫苗的反應能力。

化療後會讓23價肺炎鏈球菌疫苗的保護效應大大減弱，尤其是白血病和頭頸癌患者開始癌症治療後，才接種23價肺炎鏈球菌疫苗的疫苗保護力反應特別差。而霍奇金氏淋巴瘤患者中，23價肺炎鏈球菌疫苗的保護力反應在治療後長達 7 年之內仍然是受到損害的。至少在霍奇金氏淋巴瘤中，使用七價肺炎鏈球菌結合疫苗（PCV7；Prevnar 7）進行初免，似乎可以改善對隨後接種23價肺炎鏈球菌疫苗的保護力反應。

l   感冒嗜血桿菌疫苗

除非是接受造血幹細胞移植的癌友，否則成年癌症患者發生B型流感嗜血桿菌感染的風險不高。因此，除非有接受造血幹細胞的移植，否則通常不建議對成年癌症患者接種感冒嗜血桿菌疫苗。

l   腦膜炎球菌疫苗

針對腦膜炎球菌感染風險較高的個體，建議接種腦膜炎球菌疫苗，例如 11 至 18 歲的兒童和某些其他群體，例如住在宿舍的大學新生、前往腦膜炎奈瑟菌高流行地區、患者伴有終末補體成分缺陷、解剖或功能性無脾臟等。

目前沒有針對癌症患者是否應該接種腦膜炎球菌疫苗的具體建議，但任何有腦膜炎球菌疫苗接種其他適應症的成年癌症患者，則都應該接種腦膜炎球菌疫苗。癌症患者接種腦膜炎球菌疫苗的疫苗保護力反應可能不是最理想的

l   流感疫苗

癌症成人建議應該每年接種一次流感滅活疫苗，唯一的例外就是正在接受抗 B 細胞抗體（如rituximab, alemtuzumab）的患者，因為其免疫原性很差，所以此類患者的流感疫苗接種應至少延遲 6 個月。儘管在接受強化化療（例如急性白血病的誘導或鞏固化療）的患者，通常是應該避免使用滅活疫苗，但鑑於需要每年接種一次以防止流行的季節性流感病毒株，建議還是應該向此類患者接種流感滅活疫苗。此外還強烈建議對家庭成員和醫院工作人員進行流感疫苗的接種。無論如何，都不建議在同一季節接種第二劑流感疫苗 。

全球流感疫苗分為不活化流感疫苗與活性減毒流感疫苗。但是，鑑於每年需要注射一次以防止流行的季節性流感病毒株，我們建議癌症患者每年注射滅活(不活化)流感疫苗。依台灣疾病管制署建議，建議癌症病人施打流感疫苗。這些病人因接受各種腫瘤治療，使得接受疫苗後產生抗體能力較差，但此類病人是發生流感併發症的高風險族群，因此仍建議以施打不活化的流感疫苗。

如果癌症病人接受近年最熱門的免疫檢查點抑制劑 (Immune checkpoint inhibitors,ICIs) 治療，能否施打流感疫苗呢？因學理上ICIs 治療會增強 T 細胞活性，且動物實驗發現接受流感疫苗後使用 ICIs ，可能會增加免疫治療相關的不良反應。而一個瑞士的小型研究，發現肺癌病人接受流感疫苗後，ICIs 治療所產生免疫治療相關的不良反應比例高達 52%，      且第三、四級免疫治療相關的不良反應達26.1%，都比一般報導       免疫治療相關的不良反應比例高出甚多。但依據一篇最新研究，利用病例回溯統計接受免疫治療的各式癌症病人，於兩個月內曾接受流感疫苗注射，其免疫治療出現免疫治療相關的不良反應的比例，未發現有增加的情形，.且未發生嚴重級的免疫治療相關的不良反應，如：心肌炎或腦炎。因此，美國 ACIP 仍建議使用免疫檢查點抑制劑治療的癌症病人，應該還是要接受不活化的流感疫苗。

l   B型肝炎疫苗

對於要求藥接種B型肝炎疫苗的癌症患者（無論他們是否有罹患B型肝炎的風險因素）以及所有有任何B型肝炎風險因素的未接種疫苗的癌症患者，都應該接種B型肝炎疫苗，但還是要提醒的是與其他疫苗一樣，癌症患者和 接受造血幹細胞的移植者可能對B型肝炎疫苗的反應不佳。

l   A型肝炎疫苗

有任何罹患A型肝炎風險因素的癌症患者應該要接種A型肝炎疫苗，可以與B型肝炎疫苗聯合接種，因為A型肝炎和B型肝炎的許多風險因素重疊。如上所述，疫苗效力在癌症患者中可能會受到影響。

l   COVID-19 疫苗

癌症患者通常建議要接種 2019 年冠狀病毒病 (COVID-19) 疫苗。儘管 COVID-19 疫苗對接受化療和使用其他免疫治療患者的免疫原性和療效尚不確定，但對大多數人來說，COVID-19疫苗接種的潛在益處是超過這些不確定性。

l   帶狀皰疹疫苗

美國免疫實踐諮詢委員會 (ACIP) 建議 :針對50 歲以上免疫功能正常的個體，應該建議要接種帶狀皰疹疫苗。儘管美國食品和藥物管理局已經核准重組帶狀皰疹疫苗 (RZV) 可以用於 18 歲以上免疫功能低下的個體，但 ACIP 尚未建議此一疫苗也可以用於中度至高度免疫功能低下的宿主，例如罹患有癌症。

對於所有患者，重組帶狀皰疹疫苗會優於減毒帶狀皰疹疫苗。目前帶狀皰疹疫苗禁止使用於正在接受中至高劑量會導致免疫抑制的抗癌治療的患者，例如癌症化療時。

血液系統惡性腫瘤和實體癌的患者罹患帶狀皰疹的會風險增加 ，發病率因癌症類型和治療而異。霍奇金氏淋巴瘤病患者發生帶狀皰疹的風險特別高，患病或治療期間的發生率接近 30%。

已經有研究證明接種重組帶狀皰疹疫苗，可以有效引發實體癌和血液癌患者針對帶狀皰疹的體液和細胞介導的免疫反應。在一項隨機試驗中，262 名超過18歲的實體瘤患者，分別在化療前或化療期間接受了重組帶狀皰疹疫苗（兩次注射，間隔一到兩個月）或安慰劑，發現重組帶狀皰疹疫苗是安全且具有免疫原性的；且接種重組帶狀皰疹疫苗一年後，體液和細胞介導的免疫反應均持續存在。儘管所有接受 重組帶狀皰疹疫苗的患者都產生了體液免疫反應，但與在化療期間接種疫苗的患者相比，在化療開始前接種疫苗的患者俱有更高的免疫保護力反映。在一項隨機試驗中，569 名 18 歲以上的血液系統惡性腫瘤患者，分別接受了重組帶狀皰疹疫苗（兩次給藥，間隔一到兩個月）與安慰劑相比，80.4% 的疫苗接種組對帶狀皰疹產生了體液免疫反應，而 0.8%在未接種疫苗的組中，追蹤13 個月的免疫反應仍然持續。兩組之間沒有檢測到不良事件的差異。目前沒有足夠的數據來推薦重複劑量的重組帶狀皰疹疫苗，最終可能對血液系統惡性腫瘤與實體瘤惡性腫瘤患者有不同的建議。

總之目前建議於在腫瘤診斷和治療之前已經有接受過 減毒帶狀皰疹疫苗的個體，建議改接種重組帶狀皰疹疫苗。其實等到患者完成化療再接種帶狀皰疹疫苗可能是合理的，前提是他們沒有同時接受其他中到高劑量的免疫抑制療法。減毒帶狀皰疹疫苗對於以前接種過疫苗的老年癌症患者仍然有效。在一項針對實體瘤接受骨髓抑制性化療的 60 歲以上個體，其中有 4710 未之前接受過減毒帶狀皰疹疫苗，其中 16,766為未接受過的隊列研究，發現之前接種過疫苗的個體罹患帶狀皰疹的調整風險比為 0.58，而沒有接種疫苗和六名未接種疫苗的患者因帶狀皰疹住院。

曾經報導有一名 79 歲的慢性淋巴細胞白血病男性出現疫減毒帶狀皰疹疫苗苗衍生的播散性水痘帶狀皰疹感染的致命病例，他在完成fludarabine, cyclophosphamide, a和 rituximab的六個療程後的六個月才接受了減毒帶狀皰疹疫苗，ˇ能因為fludarabine、 rituximab治療的長期免疫效應以及他的高齡可能使該患者易發生播散性感染。

目前接種的活性疫苗項目條列如下:

²  腺病毒疫苗

²  卡介苗

²  減毒活流感疫苗（鼻內）*

²  減毒口服脊髓灰質炎病毒活疫苗*

²  麻疹、腮腺炎和風疹疫苗

²  麻疹、腮腺炎、風疹和水痘疫苗

²  麻疹疫苗

²  腮腺炎疫苗

²  口服傷寒疫苗*

²  輪狀病毒疫苗

²  德國麻疹疫苗

²  天花疫苗

²  水痘疫苗

²  黃熱病疫苗

²  帶狀皰疹疫苗活性疫苗

關於癌友可能需要接種的活性疫苗，我們再來複習一下:

2013 年美國免疫實踐諮詢委員會 (ACIP) 建議指出，嚴重免疫功能低下患者當暴露於麻疹的應該接受 400 mg/kg 的靜脈注射免疫球蛋白，無論先前的疫苗接種或免疫狀態如何。而嚴重免疫功能低下的癌症患者，包括急性淋巴細胞白血病接受治療直至完成治療至少六個月的患者。

由於水痘疫苗很少會造成傳染，因此易感家庭和癌症患者的其他密切接觸者可以接種將水痘疫苗。如果家庭接觸者在接種疫苗後出現皮疹，則家庭接觸者應避免直接接觸免疫功能低下的癌症患者。

一項研究評估了水痘疫苗對於白血病治療後處於緩解期兒童的療效。第一次和第二次接種後的血清抗體轉化率分別為 88% 和 98%。幾乎沒有副作用，根據這項研究，在完成化療後接種水痘疫苗對於易感的成年腫瘤患者進行免疫保護是合理的。

據報導，一名罹患有復發性瀰漫性大 B 細胞淋巴瘤的成人在自體造血幹細胞移植後4 年接種疫苗，因水痘疫苗的活化病毒導致了播散性致命感染；該患者雖已多年未接受化療，但後來追查其腹部出現新的淋巴結，證實是瀰漫性大 B 細胞淋巴瘤復發。

最後的總結和建議

²  對於越來越多的免疫力低下的患者來說，尤其是癌友，感染的預防確實是至關重要。這些患者的感染通常會導致過高的發病率和死亡率，並且抗感染治療的療效通常不如免疫力未受損的健康者有效。

²  雖然接種疫苗似乎是預防感染的具體方法，但許多免疫力受損的患者無法因疫苗接種而主動產生確切的保護性免疫反應。此外，多免疫力受損的患者進行活性病毒疫苗接種可能導致減毒活化而不受控制地增殖。

²  對於成年癌症患者，所有符合適應症的疫苗均應該在化療、其他免疫抑制藥物前、放療治療開始前或脾臟切除術前給予。符合適應症的滅活疫苗應在化療前至少2 週前給予，符合適應症的活性病毒疫苗應在化療前至少4 週給予。

²  原則上，接受化療或其他免疫抑制治療的癌症患者不應該接種活性疫苗。目前已有的活性減毒疫苗包括卡介苗（BCG）、水痘疫苗（Varicella）、麻疹腮腺炎德國麻疹混合疫苗（MMR）、黃熱病疫苗（Yellow fever）、輪狀病毒疫苗（Rota）、口服小兒麻痺疫苗（OPV）、日本腦炎疫苗（JE）等。白血病、淋巴瘤或其他惡性腫瘤患者，其疾病處於緩解期，未接受過抗 B 細胞抗體（如利妥昔單抗、阿崙單抗），且化療已終止至少三個月，可以接受活病毒疫苗，例如根據年齡特定的建議接種麻疹、腮腺炎、風疹和水痘疫苗。對於已接受抗 B 細胞抗體的患者，滅活疫苗和活疫苗的接種應至少推遲六個月。

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陳駿逸醫師醫療門診服務時段

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