文:癌症新觀點/話聊俱樂部 陳駿逸醫師

癌症患者好發肝臟轉移

在美國和歐洲，癌症患者出現肝臟轉移的發生率是原發性肝臟癌症的 40 倍。在美國，有將近一半的非肝癌患者出現肝轉移。

癌症患者之所以經常會出現肝臟轉移，在生理學上可歸因於肝臟的雙重血液系統的供應和因為肝竇的內皮襯裡是有孔的，其天生特質上就容易被細胞所穿透，。

基本上所有會轉移性的惡性腫瘤，目前已知都會轉移到肝臟，組織學以上皮細胞來源的癌症最為常見，其次是淋巴瘤和肉瘤。按頻率劃分的話。主要部位包括上消化道，包括胃、胰臟和膽囊癌 (占比44%-78%)、大腸癌 (大約56%-58%)、乳癌 (大約有52%-53%)、肺癌 (大約有42%-43%)、食道癌（大約有30%-32%）、泌尿生殖器官癌（大約有24%-38%）。

患者會出現肝臟轉移通常起源於胃腸道的癌症，藉由門靜脈引流所導致的。另一種已知但不太常見的轉移途徑，就是通過全身動脈循環。而淋巴擴散和腹腔積液的擴散至肝臟的情況則是不常見。

肝轉移的內擊外攻戰略

是否可以手術切除是所有癌症患者出現肝臟轉移應該在第一線就該考慮的治療，但是大多數（據統計有超過 75%）的患者，因病況而無法手術切除，而全身性治療(內擊)和局部治療(外攻)則是次優的選擇。傳統上癌症患者出現肝臟轉移手術切除的禁忌症，包括肝外疾病、不適合手術之體能和廣泛的肝臟受癌牽累等。都限制了肝臟腫瘤手術切除後所能夠保留足夠肝功能儲備的能力。而適合進行局部治療的孤立性(或稱寡病灶姓)的肝轉移更常見於大腸直腸癌，20%-30% 的轉移性大腸直腸癌患者出現遠端轉移的病灶是局限於肝臟。大多數其他腫瘤，包括胃癌、胰臟癌、乳癌、肺癌、神經內分泌腫瘤和黑色素瘤，通常表現為全身性癌症擴散性疾病。

過去的大量研究證實，手術切除肝轉移瘤對大腸直腸癌和神經內分泌原發腫瘤的生存率高於其他類型的癌症。

癌發生肝臟轉移疾病的範圍和部位和身體狀况，患者一旦發生肝臟轉移，除了改變全身性治療外，對於局部肝臟轉移病灶進行姑息性的局部治療，包括:經動脉栓塞 (TAE)、經動脈化療栓塞 (TACE) 和選擇性體內放射療法（Selective Internal Radiation Therapy, SIRT）、以及經皮膚的熱消融方法，如:射頻消融 (RFA) 和微波消融 (MWA)，都是被認爲可以潜在考慮的局部治療選擇。

談談選擇性體內放射療法（Selective Internal Radiation Therapy, SIRT）

SIRT 是一種動脉灌流的癌症治療方法，不過，所灌入的東西是會放出放射線的同位素物質，以治療肝癌爲例，介入放射科的醫生可以透過病人股動脉切口，直接插入導管進行SIRT的治療，將數以百萬計的放射性微球體經由肝動脉分支直接灌流入肝臟的惡性腫瘤。這種微球體通過動脉的血液流通而進入供應肝臟腫瘤的小血管，之後由于其大小限制最終微球體會卡在腫瘤內，並且向腫瘤直接釋放出高劑量的放射線能量，如:β-射線。由於從體內輻射直接作用於腫瘤,所以病人接受到的輻射劑量較體外放射綫治療高出了許多倍，但卻較不會影響肝臟周圍的器官。在台灣目前核准使用的主要是釔90微球體，是由澳洲于1998年所研究出一種新方式， 2002年通過美國FDA核准使用于大腸直腸癌之肝轉移, 並於2003年通過歐盟之核准使用于無法手術切除的肝癌病患。台灣也在2011年通過核准使用，主要使用對象爲第三綫用藥失效後之大腸癌肝轉移病患，有時也用在其他不適合傳統治療方法之惡性肝腫瘤治療，目前健保未給付。

因為釔90微球體是一種帶有放射綫物質的微小球體，可以携帶在玻璃微球或是脂質之中，其輻射範圍僅1.1公分，半衰期時間短（約64小時），經導管將含放射性釔90送達供給腫瘤養分的血管，會隨著血流停駐在腫瘤內的微細動脉中，有相當好的腫瘤覆蓋率。接著局部會進行大約兩個星期的”肝內”放射性治療，藉由近距離、高輻射劑量的β-射線去殺死肝臟的惡性腫瘤。

因為釔90微球體與一般體外放射綫治療有所不同的是，體外放射綫治療顧及周圍正常組織能承受的傷害，故肝臟照射的能量最高只能達到30葛雷，而經肝動脈放射性栓塞的放射治療能量卻可高達150葛雷，同時利用血管攝影技術增加其定位的準確度，不僅能夠增加局部腫瘤殺傷力，亦能降低治療的副作用，毒性傷害也較不像化學治療嚴重，能達到更有效的治療效果。

釔90治療癌症肝臟轉移

目前使用釔90微球體的選擇性體內放射療法 (SIRT) 或經動脈放射栓塞 (TARE)， 是一種基于導管的標靶性放射治療，適用于不可切除的轉移性肝臟腫瘤。其功效主要集中在兩個原則上：（1）肝臟腫瘤90%以上的血供來自肝動脈； (2) 腫瘤新生血管比周圍實質更緻密。在過程中，釔90微球體微球經動脉注入肝臟。微球體穿透且嵌入腫瘤血管床，在兩周內可以於腫瘤血管床精準選擇性地提供輻射劑量足以殺癌細胞的放射治療。

目前，釔 90 微球產品以玻璃 (TheraSphere) 或樹脂 (SIR-Spheres) 形式在市場上銷售。 Therasphere 是美國食品和藥物管理局 (FDA) 於 1999 年根據人道主義設備豁免批准作為放射治療或手術新輔助治療不可切除肝細胞癌的藥物。 SIR-Spheres 已於 2002 年獲得 FDA 批准用於治療不可切除的轉移性結直腸癌。

Yttrium-90 放射栓塞也已被證明用於治療轉移性肝病和其他已知的原發藥物。 關於使用 Yttrium-90 治療大腸直腸癌肝轉移的評論和薈萃分析已經寫了很多。

釔90微球體的選擇性體內放射療法最初是開發作爲針對原發性肝癌和大腸直腸肝轉移的肝臟導向療法。一項隨機多中心臨床試驗顯示，接受釔90微球體的選擇性體內放射療法治療，對於大腸直腸癌肝轉移患者的治療反應率和肝臟無進展生存期均有所改善。

釔90微球體的選擇性體內放射療法的副作用

包括放射栓塞引起的肝病 (REILD)、放射栓塞後症候群 (PRS)、膽道併發症、放射性肺炎、胃十二指腸潰瘍、淋巴細胞减少、血管損傷和門脉高壓。

REILD 的特點是釔90微球體的選擇性體內放射療法後 1 至 2 個月出現黃疸和腹水，但並無膽管閉塞或腫瘤進展，發生率可以高達 20%，似乎與放療和化療的聯合作用有關。至於PRS 通常由非特異性症狀組成，包括疲勞、厭食和發燒，通常在釔90微球體的選擇性體內放射療法後觀察到，但症狀很輕微，只需要對症治療。

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此處文章乃是醫療照護資訊的整理，請勿引據文章內容自行採取醫療決定；如有臨床治療之需求，建議還是應該尋求專業醫療人員的協助。

陳駿逸醫師醫療門診服務時段

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