文:癌症新觀點/話聊俱樂部/中西醫腫瘤專科 陳駿逸醫師

認識惡性腫瘤傷口

癌症經常因為病情或是治療的關係，患者會出現皮膚受損與破壞的情況造成惡性腫瘤的傷口，有別於意外傷害所造成的傷口，惡性腫瘤傷口的直接原因是因為癌細胞增生造成組織呈現蕈狀的或浸潤性的生長，進而惡性腫瘤穿透皮膚或轉移至皮膚而造成傷口；另外其間接原因是因為癌症病患的營養狀況不佳、接受了抗癌藥物或放射線治療，或是因為病情導致長期臥床而造成的褥瘡。

造成病患、家屬及醫護人員最為困擾的應當算是蕈狀生長併潰爛的癌症皮膚病灶、外廔管合併皮膚的糜爛、以及褥瘡。但是在處理惡性腫瘤傷口之前，必須要對其病因及特質有充份的了解，才能夠見招拆招。今天就惡性腫瘤造成的蕈狀、且合併潰爛的傷口問題逐一討論。

惡性腫瘤的蕈狀傷口，通常是一種無法癒合的傷口，且經常有惡臭、大量滲出液、出血及疼痛，這些就是其最常見的特性，它可能出現在病患生命的最後幾個月甚至長達幾年之久。惡性腫瘤的蕈狀傷口往往會造成病患、家屬或主要照顧者身心上巨大的衝擊，尤其如果是癌症末期病患出現惡性腫瘤的蕈狀傷口，除了更是極大的困擾。

臨床上蕈狀併潰爛的癌症皮膚病灶常見於乳癌（約占62%）、惡性黑色素瘤、惡性肉瘤與頭頸癌（約占24%）。根據統計，大約有5-10%的癌症病患病程上曾經出現過惡性腫瘤傷口。

惡性腫瘤的蕈狀傷口，因為身體原本正常的組織受到腫瘤壓迫與侵犯，以及癌細胞也會沿著血管與淋巴管擴散、甚至造成微觀上血管與淋巴管的栓塞，導致惡性腫瘤的蕈狀傷口之組織的血液循環、氧氣和營養的供應都受到一定程度的阻礙，使得正常組織的生存力受損，更導致惡性腫瘤的蕈狀傷口不容易照護的很好。

另一方面腫瘤本身的增生，會讓腫瘤血管在結構上有一定的缺陷、破孔，使得腫瘤內部的血液循環脆弱、且容易受到損傷，種種背景都會導致癌症傷口的組織內微血管的破裂與組織的壞死、以及腫瘤內部的缺氧、pH值下講，進而導致惡性腫瘤的蕈狀傷口容易滋生厭氧細菌。

上述這些生理的病態變化。終會導致傷口的感染、疼痛、出血、滲出物、甚至出現惡臭味。可怕的是，因為惡臭與腫瘤的腫脹所引起外觀改變、或更嚴重者孳生蒼蠅等等，會造成病患與照護者的困擾，更導致了病患出現負面生活態度，諸如沮喪、焦慮、羞愧、窘迫與自我隔離、厭世……等，更因為日常生活需要頻繁更換敷料與惡性腫瘤的蕈狀傷口的複雜度與挫折感，都會導致病患自主活動與獨立性受到限制，病患常會因此”龜縮”在家，家屬也經常一籌莫展。

更有意思的是，惡性腫瘤的蕈狀傷口經常是因為癌細胞失控增生所造成組織呈現蕈狀的或浸潤性的生長，但是腫瘤傷口一旦出現，病患和家屬最常問的問題就是「傷口什麼時候會好？」以及「為什麼傷口越換越大了…」。其實，要想讓腫瘤傷口控制更好、更快，應該還是要思索如何可以透過藥物治療、放射線治療及或是外科手術等等，想辦法讓腫瘤獲得更好的控制。

”三”管齊下 全方位照護惡性腫瘤傷口

惡性腫瘤傷口的形成，主要的原因是因為原發性腫瘤增生所導致，或是遠端腫瘤轉移所造成的。首先，當癌細胞失控而不正常增生繁殖的時候，倘若侵犯浸潤上皮、及其周圍的血管及淋巴組織，就會造成皮膚完整性受到破壞，進而導致傷口的形成。假使沒有給予正確有效的癌症治療，或是逃避、延誤治療，傷口會持續擴大，造成大範圍的損傷。

因此專家提醒癌友，惡性腫瘤的蕈狀傷口，無論是病患、家屬，都需要做好長期抗戰的心理準備，同時尋求優質的腫瘤傷口照護團隊，並且先將腫瘤傷口的照護目標設定為控制「惡臭、大量滲出液、出血及疼痛」等不舒服症狀為首要藥物，同時尋求專業的癌症治療專家協助，透過積極有效的癌症治療，”三”管齊下，才有機會減輕病患的不適，提昇生活品質。

腫瘤傷口照護 交給專業吧!

而專業的腫瘤傷口照護團隊在面對癌症病患身上的傷口，首先會確定此傷口是惡性腫瘤的蕈狀傷口或是其他非惡性腫瘤相關的傷口，因此傷口的組織病理檢查有時候是很最重要的判斷依據。

當傷口的組織病理確診為癌症傷口後，尋求專業的癌症治療專家協助，如何考慮局部與全身系統性治療的給予，例如：手術切除與整型重建、放射線治療、化學治療、荷爾蒙治療或免疫治療，這是讓癌症傷口完全癒合的根本解決方法。專業的腫瘤傷口照護團隊則在適切時機，給予傷口的支持照護。

如果病患之癌症傷口並無合適且完全有效的治療時，縱使癌症的治療，例如化學治療、放射線治療或荷爾蒙治療等方法，雖然無法將惡性腫瘤完全治癒，但癌症治療專家的協助下，還是可以就病情提供緩慢癌細胞生長的介入方式，對於腫瘤傷口的照護，絕對有”事半功倍”之效；但是無論如何，傷口之照護應當還是病患、家屬、醫護人員共同的負擔，尋求專業的腫瘤傷口照護團隊才能夠提供以病患為中心的全程全方位的照顧。

專業的腫瘤傷口照護團隊會就需要照護癌症傷口，首先進行全面性的評估，包括：病史和癌症治療史、癌症傷口的大小、深度、顏色（最好以照片記錄）、味道、細菌或其他微生物的感染狀態、滲出物與出血情形、疼痛情形，再者評估傷口對病患心理層面的影響，以及支持照護狀況如何也應該予以評估，另外，癌症傷口的照護是長期的問題，除了在醫療機構的照護外，家庭的接續照護更是癌症傷口照護的一個重要環節，所以，專業居家的腫瘤傷口照護團隊的協助，會仔細地評估病患在家中延續傷口照護的可行性，為這些都是照護癌症傷口時的需要考慮的重點。

專業的腫瘤傷口照護團隊可以協助癌症病患的傷口照護及輔導家屬照護的技能，充分達到更優質的傷口止血、減少臭味、吸附傷口的滲出物、讓患友身心舒適與疼痛控制以及外觀的改善。

專業的腫瘤傷口照護團隊，除了人員素質之外，適當的腫瘤傷口敷料對於達成專業的腫瘤傷口照護上有相當重要的角色，理想的腫瘤傷口敷料有下列特色：

1. 1.敷料是密閉性且有良好的防水性：

可以防止細菌入侵及進一步的外來傷害，也能防水以及避免傷口滲出液外滲。

1. 2.敷料為親水性材質

親水性材質敷料可以幫助傷口滲出液被吸收，且之後不會再回滲到傷口組織或旁邊的正常組織，如此才可以保持傷口的潤濕。而維持傷口的潤濕是很重要的，因為傷口上皮細胞的移行，也就是上皮化修復過程，是必須於濕潤的環境中才能進行，另外濕潤的環境能夠讓傷口產生的毒性物質及死亡的細胞被敷料所吸收及移除。

另外傷口輕微潤濕也可以避免敷料乾燥沾附於傷口，進一步避免了更換敷料時造成傷口的傷害。

1. 3.必須要是吸收量大的敷料

除了可以減少敷料更換的次數，更可以減輕癌症傷口照護的負荷。

1. 4.敷料要有自粘性的功能且質地柔軟

如此材質才能順應於不同的皮膚外形與位置的傷口，而且敷料能夠直接黏貼於傷口，除了使用方便與舒適以外，包紮後的外觀也較舒適美觀。

專業的腫瘤傷口照護團隊常建議使用的敷料有：

1. 1.藻膠：由海藻提煉出來，內所含的鈣可以刺激凝血功能，可活化凝血機制，對於有滲出液且易流血的傷口常使用，
2. 2.水凝膠：內含有不可溶的聚合物，因為有親水端可與水溶液作用，可以吸收並且鎖住大量水份
3. 3.水膠體：以Carboxymethylcellulose based為主要結構，含多醣體與蛋白質成份，吸水力超強，適用於滲出液多的傷口，配合銀離子殺菌的水膠體敷料更是照護上的好幫手。

專業的腫瘤傷口照護團隊建議對於惡性腫瘤的蕈狀傷口，照護上的第一步驟就是要清潔腫瘤傷口，一般以無菌生理食鹽水或無菌水的清洗最好，建議避免以刷子或是紗布對傷口作機械性的清洗，因為如此行為會導致疼痛與傷口的進一步傷害。常有人會使用含 chlorhexidine, 碘酒, cetrimide等具抗菌效果的溶液清洗，除了會對傷口的刺激，引起病人的疼痛，也會對傷口的成纖維細胞與新生微血管造成傷害，不利於傷口修復，而且很快會被體液分解，故一般建議盡量不用。但當傷口還不到癒合期，可以考慮含碘 Povidone-Iodine殺菌之酒精溶液的短暫性使用，povidone可殺菌併保持傷口的乾淨，但具刺激性、易引起病患疼痛、且會傷害肉芽組織影響傷口之癒合，故不宜長期使用

專業的腫瘤傷口照護上，會去避免更換敷料的時候去造成皮膚與傷口的二度傷害，因此在敷料的使用上，會建議使用網狀的合成聚合物敷料，上面覆蓋不黏附不具吸收力的保護層敷料，或使用藻膠或含silicon的敷料，避免敷料沾附傷口。

惡性腫瘤的蕈狀傷口因為血液循環不佳與組織的壞死，經常有厭氧細菌的感染，若傷口有表淺性的感染，則可考慮使用 0.8% metronidazole gel或silver sulfadiazine局部使用，目前常建議使用含銀離子殺菌的敷料，更是照護表淺性感染的好幫手。若傷口有深部感染，則可以考慮使用全身性抗生素。

茲將惡性腫瘤的蕈狀傷口常見複雜狀況，處理建議列舉如下:

如何處理惡臭的惡性腫瘤的蕈狀傷口?

惡臭的惡性腫瘤的蕈狀傷口會會引起病患的噁心與嘔吐，且病患對此臭味並不會有"久而不聞其臭"的情形，而是持續性的感受到臭味的存在，除造成病患心理層面的不良的影響，對照顧病患的醫護人員與家屬也是一種不愉快的經驗。另外也會讓病患出現社交窘困，加深其無望感、無價值感及社交隔離感，對病患的生活有著極大的衝擊，甚至會影響到病患與家屬的互動。

因此，癌症傷口臭味的處理是專業的腫瘤傷口照護上一個重要的課題。

在處理惡臭的惡性腫瘤的蕈狀傷口上，首先要對傷口的感染進行控制，好來減少臭味的產生；同時也可以使用的臭味吸附劑，例如：含有活性碳之敷料(actisorb 或carbonet) 或可拋棄式的尿布，或於居家環境放置活性碳，或空氣清新機除臭；另外也可於室內放置其他可與臭味相抗衡之味道，例如：醋、 香精、咖啡、或芳香精油滴放於裝著沸水的碗內「應用空氣清淨機及芳香療法」以去除異味，但是使用上必須小心，避免因不當使用造成奇怪的氣味。切忌使用過度刺激的香水，如此反而會引起已經有噁心感覺得病患更加不適。

惡性腫瘤蕈狀傷口的惡臭，主要的原因是因為病變的組織血液灌流不足、缺氧與壞死，而被破壞的組織又受到細菌，例如Bacteroides fragilis、Prevotella spp、Fusobacterium nucleatum、Clostridium perfringens及anaerobic cocci等的感染所致。這些細菌會產生腐胺、屍胺及易揮發的短鏈脂肪酸，因而散發出非常刺激性的臭味；另外，其他菌種，如Proteus spp、Klebsiella spp及Pseudomonas spp等的感染也會散發出獨特的氣味。

也因為如此，好好地「清潔」傷口就是控制惡臭重要的方法，專業的腫瘤傷口照護團隊會建議使用0.9%的生理食鹽水清潔，去除滲出液及傷口表面的殘留物。但要特別提醒，傷口清潔時候力道應該小心溫和，使用太冷的溶液或過度用力，反而會造成疼痛、創傷及出血。此外適時地「清創」可以去除壞死組織，也可以減少細菌感染所造成的異味。專業的腫瘤傷口照護團隊通常會建議使用親水性膠體敷料或水凝膠等，以溫和的方式提供傷口的自體清創，讓壞死組織瓦解、鬆動脫落。專業的腫瘤傷口照護也會適當地搭配局部或全身性使用「抗生素治療」，來降低細菌引起的惡臭味。目前最常使用的藥物為Metronidazole。在傷口清潔乾淨後，可直接於傷口表面塗抹0.8% Metronidazole gel，每日一至兩次，對於減輕惡臭上有一定的助益。也會於適當時機考慮使用「活性碳的敷料(Charcoal dressings)」，可以過濾傷口的惡臭化學物質，避免其釋放於空氣中。

如何處理惡性腫瘤的蕈狀傷口的滲出液?

惡性腫瘤本身有高通透性的微血管結構、會分泌血管通透性因子，進而產生大量的滲出液，此外傷口感染也會造成滲出液的增加。因此，體積較大或較深層的惡性腫瘤傷口經常有分泌量很多的滲出液，且通常很難控制下來。

傷口的滲出液通常為傷口產生的有毒物質、死亡細胞、以及細菌微生物，這些物質會刺激傷口，造成病患傷口的疼痛與水腫。周遭皮膚也因為長期接觸滲出液，使得皮膚周圍受浸潤、表皮剝落，皮膚完整性受損，傷口範圍因而變得更大。因此傷口照護時必需要加以清除滲出液。

處理惡性腫瘤的蕈狀傷口的滲出液，應該依照腫瘤傷口部位、大小、滲出液的量及性質，選擇適當的敷料來預防滲漏。滲液量較少時候，應該選擇吸附力較低的敷料，以避免傷口過度乾燥化，並且應該可以使用水凝膠、親水性敷料，適當維持傷口環境的濕潤。

至於中等到多量的滲液時，可以選擇吸附力較強的敷料，例如海藻膠、親水性纖維敷料、泡棉敷料，及含有不沾黏性傷口接觸膜敷料，搭配第二層敷料的使用，如此可以吸收及容納滲出液。

如果傷口有管道或隧道且合併大量滲出液，可使用造口袋來收集處理。

如何處理合併有出血的惡性腫瘤的蕈狀傷口?

合併有出血的惡性腫瘤的蕈狀傷口，其發生原因往往是因為腫瘤侵蝕到血管，或是同時因為合併因癌症治療所造成的血小板低下所導致；但也有可能是因為在換藥時，移除敷料時，損壞到脆弱的組織而造成的出血。

因此，傷口換藥時應先用生理食鹽水將傷口上敷料浸濕，等待片刻再試著移除傷口上的敷料！若發現傷口有微量滲血時，可以先用生理食鹽水濕紗直接加壓在傷口上，等候傷口上血止住後，再進行換藥。

另外要注意不要急著將傷口上的血塊清除，以免造成另一個出血的機會。一般常使用的紗布很容易會沾黏在傷口上，故若發現傷口因紗布沾黏容易造成出血，可選擇油性凡士林紗布，或選擇矽膠類的敷料，以減少紗布的沾黏。

若傷口有點狀出血可使用藻膠或水膠體敷料，另外可使用外科止血棉或局部使用Adrenaline來止血。但當出血仍然無法控制時，則需要轉介專科執行手術方式的止血。

如何處理合併有疼痛的惡性腫瘤的蕈狀傷口?

惡性腫瘤的蕈狀傷口引起的疼痛的原因，可能是腫瘤壓迫到神經、腫瘤蔓延至真皮層，或是因為不當的傷口清潔技巧或者從傷口表層移除敷料時，所造成的疼痛。

專業的腫瘤傷口照護團隊通常會評估疼痛的部位、性質、頻率、對日常生活的影響及確立最適當的疼痛處置是相當重要的。止痛藥物的給予是最常使用的方法之一，有研究指出局部使用鴉片類藥物可以有效控制因潰瘍引起的惡性腫瘤的蕈狀傷口疼痛。

癌症傷口的疼痛可發生於非換藥或換藥時，一般以全身性的止痛藥來止痛，若發生於傷口換藥時的疼痛，則考慮於傷口換藥時以局部性的止痛藥，例如 lidocaine的噴霧使用。另外，使用不沾黏的敷料應該是可減少更換敷料時的疼痛，而且如果好好地保持傷口濕潤環境，可以降低敷料的沾黏及保護暴露的末梢神經。

每個腫瘤傷口，或多或少都會造成不同症狀困擾。臨床上許多患者與家屬對於癌症傷口的照護，經常無法得心應手，甚至越搞越糟。然而在惡性腫瘤的蕈狀傷口的漫長照護過程中，腫瘤傷口經常是無法立即獲得控制，故除了病患及家屬願意一起承擔、面對，努力學習照顧腫瘤傷口外，更重要是需要專業的癌症治療專家以及專業的腫瘤傷口照護團隊協助，才能將腫瘤傷口造成之不適降至最低，讓癌友得到舒適的生活品質。

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此處文章乃是醫療照護資訊的整理，請勿引據文章內容自行採取醫療決定；如有臨床治療之需求，建議還是應該尋求專業醫療人員的協助。

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