癌症高血鈣症
發生率
n 高血鈣症為腫瘤之代謝急症最常發生的問題-
l 所有腫瘤知罹患者約10-20%會發生高血鈣症
l 非惡性(化)中最主要的徵象(除在T細胞淋巴瘤或多發性骨隨瘤)
l 最常發生於之前接受癌症治療失敗的病患;50%的臨終高血鈣症病患於一個月內死亡;而75%之臨終高血鈣症病患於偵測到鈣升高後三個月內死亡
n 和高血鈣症有關之腫瘤如下－
l 乳癌(>20%與高血鈣症有關)
l 肺癌(25%),通常為鱗狀細胞,有時為腺癌
l 腎上腺(樣)瘤
l 多發性骨隨瘤(40-50%)
l 頭、頸及食道知鱗狀細胞癌
l 甲狀腺腫瘤
n 雖有骨轉移情形但較少發生高血鈣症之腫瘤如下－
l 小細胞肥癌
l 前列腺癌
l 大直腸癌
機轉
n 大部分案例為骨骼轉移→造成破骨之再吸收:
l 骨骼轉移程度和鈣濃度無關
l 高血鈣症可建議疾病病情況
n 從類PTH物質產生之惡質體液性高血鈣症極少發生
l 常由鱗狀細胞腫瘤、腎上腺樣瘤產生
l 通常有骨再吸收的活動
n 有大範圍骨骼轉移之乳癌患者癌在接受賀爾蒙治療之兩週內即易產生高血鈣症
l Ca2+增高且骨痛增加
l 通常此為表是病患對賀爾蒙治療有良好反應
l 賀爾蒙治療應暫時停止致高血鈣症矯治完成
n 不活動、脫水、利尿要誤之作用均為可能造成高血鈣症的原因
n 飲食治療較不重要:因為癌症患者腸道吸收蓋的能力降低
高血鈣症之臨床發現
症狀及徵象
n 症狀之嚴重程度與高血鈣程度無關;但可反應發作之迅速
n 早期的症狀及徵象包括:
l 多尿、夜尿、易渴→造成脫水
l 食慾降低
l 容易疲勞
l 衰弱
l 低反射度
l 疼痛(因高血鈣之情形加劇)
n 晚期的症狀包括:
l 精神性症狀,如:冷漠、躁動、抑鬱、昏迷等
l 深度之肌肉虛弱
l 腸胃道問題:如腹痛、便秘、急性胰臟炎等
l 視覺障礙
l 搔癢症
n 假使鈣離子濃度升高太多,(特別是病患服用digoxin)病患因心律不整之猝死將會發生
實驗室檢查結果
n 血清鈣升高:
l 高血鈣之定義:矯治之血清鈣>11mg/dl(>2.74mmol/L或>5.5mEq/L)
l 離子鈣濃度:為血清鈣之一半
l 矯治白蛋白:
－矯治鈣離子濃度(mg/dl)=鈣離子濃度+0.8mg/dl(4-血清白蛋白)或
－矯治鈣離子濃度(mg/dl)=鈣離子濃度+0.2mg/dl(4-血清白蛋白)或
－矯治鈣離子濃度(mg/dl)=鈣離子濃度Ⅰ11+0.4mg/dl(4-血清白蛋白)
n 鹼性磷酸鹽升高(多發性骨髓癌例外)
n Cl-BUN&creatinine升高(因腎傷害)
n 心電圖結果:PR間距延長、QT段加寬、QT段減短、T波加寬及心搏過慢
病患高血鈣之處置
惡化高血鈣症之最佳處置即為治療潛在性癌症
處置目標
n 促使尿液鈣排出(稱saline diureis)
n 直接性減少骨骼之再吸收(稱bisphoonates作用)
水化及saline diureis作用
n 為治療的基礎。對鈣離子濃度介於邊界而尚無症狀的病患(矯治鈣離子濃度=10-12mg/dl),水化治療即已足夠
n 高血鈣症之病患為脫水狀態(因嘔吐及多尿)
n 治療方法:生理食鹽水(Normal saline)+氯化鉀(KCL)10mE/L以2-3L/24Hr之速率點滴給予
n 無證據顯示需加入furosemide,因可能:
l 增加低血容積之危險→GFR減少→造成鈣的再吸收
l 促使低血鉀症、鹼中毒、低血鎂症。
l 但亦可對無法耐受所需液體量之病患有幫助。
n 需隨時偵測:
l I&Q(輸入及輸出)、慢性心臟衰竭的症狀。
l 鈣離子、鉀離子及鎂離子。
l 持續治療至血清鈣<12mg/dl。
雙磷鹽Bisphosphonates作用
n 抑制破骨作用。
n 當矯治血清鈣離子>12mg/dl(2.99mmol/L或6.0mEq/L)，此應為治療的一部份。
n 直至病患完全再水化及足夠之尿液輸出後再給予bisphosphonates。
n 對臨終病患，通常選擇pamidronate(Aredia)60-90mg+500ml生理食鹽水(Normal Saline)點滴灌注至少四小時。
l 4-5天可見最大效應。
l 較其他雙磷鹽類好的部份:可單一灌注給予，其他藥物需每天灌注持續3-5天。
l 3-5天內產生低鈣效果，Pamidronate灌注之7-10內產生最大反應。
l 最好於有需要時加用acetaminophen500mg口服或直腸給予以預防Pamidronate造成之發燒反應。
Calcitonin作用
n 阻礙骨中鈣磷之再吸收及減少腎鈣之再吸收作用。
n 較bisphosphonates之作用快，但降鈣作用只能維持數日，故最好用於治療最初，當血清鈣需快速下降時。
n 治療方法:4IU/Kg之salmon calcitonin 以每12Hr SQ或IM治療。
n 可能的副作用:發燒、輕微之噁心、痙攣性腹痛等。
n 其他的處置選擇(Other Treatment Measure)
其他對非臨終病患建議之低血鈣處理措施如下:
n 可體松類(corticosteroids)藥物:阻擾骨骼再吸收作用:
l 每日使用prednisone 40-100mg至一星期；
l 對骨髓瘤、淋巴腫瘤、乳癌患者(若荷爾蒙治療造成高血鈣波動產生)有用。
n Gallium nitrate類藥物:和pamidronate一樣有效；須連續灌注24小時至5日。
l 直接阻擾骨吸收，但對骨細胞無毒性產生。
l 使用劑量為100-200mg/m2/每日；質置水化達到後開始使用。
l 需維持尿液輸出為2L/天。
l 藥物戒斷後數日可能產生最大之低血鈣效果。
l 勿和aminoglycosides類藥物併用。
l 神經毒性為主要副作用。
n Mithramycin類藥物:直接傷害破骨細胞(但有出血及肝毒之毒性);
l 可能之適應症為:
－慢性心臟衰竭或液體過量之病患,或
－病患對saline利尿無法反應者;
l 禁忌為血小板減少症、肝功能不全
l 使用劑量為25µg/kg以靜脈灌注;每3-4天重複乙次;
l 鈣濃度於24-48小時中下降
| 結論:急性高血鈣症之治療 |
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n 水化: 生理食鹽水(Normal saline)以2-3L/24Hr之速率點滴給予 n 降低骨吸收:pamidronate以60-90mg+500ml生理食鹽水(Normal saline)點滴灌注至少四小時 |
慢性高血鈣症
n 指導危險中病患及期照顧者有關高血鈣症之症狀及徵象,已改善早期發現血清鈣之升高
n 鼓勵病患移動以減緩骨再吸收作用
n 增加病患可耐受之口服液體的攝取(2-3L/每日)
n 口服bisphosphonates類藥物,如:clodronate1600mg每日分次劑量攝取
n 避免thiazide類利尿劑之服用
n 避免降低腎血流之藥物如ranitidine等之服用
n 避免服用維生素A或D可促鈣形成之物質
n 每日口服Glucocorticoids類藥物如prednisolone20-40mg
n 飲食鈣不用限制