黑色素瘤2017年6 月的整理
流行病學特徵
截至2016年統計，黑色素瘤已成為全美男性新發生癌症中增長速度最快的腫瘤；女性黑色素瘤增加速度僅次於肺癌。中位診斷年齡59歲。
病因
l 人種，黑色素瘤過去並史，非典型痣或發育不良痣、黑色素瘤家族史、遺傳性基因突變罕見。
l 對於伴有或不伴有胰臟癌的侵襲性黑色素瘤，應行相關基因篩查。
l 紫外線過度暴露
l KIT、BRAF基因突變是獨立危險因素
發生部位：
全身皮膚、黏膜均可發生黑色素瘤。過內以皮膚肢端型、黏膜型居多。
病理類型
l 病理需注意：腫瘤厚度、潰瘍、真皮層之有絲分裂率、深度及邊緣情況、微衛星灶情況、Clark評級
l 病理分型：淺表擴散型，結節型，惡性雀斑樣和肢端雀斑樣；少見類型有上皮樣，促纖維增生性，惡性黑色素痣，氣球樣細胞、梭形細胞和巨大色素痣黑色素瘤等。
l 人種分佈
- 白種：淺表擴散型最多見；
- 黃種及黑種：肢端雀斑樣黑色素瘤。
影像學檢查
n 對於第0-2期患者之影像學檢查非常規，前哨淋巴結陽性考慮哨兵淋巴結摘除時搭配超音波查看
n 第3C-4期：考慮頭顱磁振造影檢查
n 其餘各期:影像學做為基線評估
n 復發者：電腦斷層、正子
治療原則
1.治療方法：
手術、放療、化療、免疫和標靶治療。
2. 不同分期的治療原則：
原位、第IA、IB期：擴大切除；
第IA、IB、IIA期 前哨淋巴結（SLN）呈現陰性：進行擴大切除，觀察追蹤；
第IIB、IIC期前哨淋巴結（SLN）呈現陰性：建議觀察追蹤、考慮參加臨床試驗或使用α－干擾素治療；
第I、II、III 期前哨淋巴結（SLN）呈現陽性：淋巴結廓清，觀察追蹤、考慮參加臨床試驗或使用α－干擾素或Ipilimumab治療。
3. 手術治療原則：
（1） 原發黑色素瘤切除範圍 :外科切除邊緣不一定要與病理切緣一致
（2） 淋巴廓清原則：
- 受累淋巴結引流區解剖學上的完全切除；
- 腹股溝區，如果腹股溝淋巴結陽性或股淺淋巴結大於3個為陽性，可以行髂窩和閉孔區淋巴結廓清；
- 電腦斷層證實盆腔淋巴結轉移，或手術中淋巴結活檢陽性，爾後需要進行髂窩和閉孔區淋巴結廓清；
- 頭頸部黑色素瘤，臨床或病理顯示腮腺淋巴結陽性，行腮腺淺部切除及引流淋巴管廓清。
4. 放療原則
- 總體而言，黑色素瘤對放療不敏感；
- 局部復發；
- 術後輔助放療：
- 姑息治療： 不可切除、微衛星灶、移行病灶；
- 腦轉移：立體定位／全腦放療作為首選治療及輔助治療（腦內切除黑色素瘤患者放療存有爭議，建議個別考慮）
5. 不可切除或轉移性惡黑可選方案
I. 第一線治療
（1）免疫治療
※ PD-1單株抗體：Pembrolizumab，Nivolumab
※ CTLA4單株抗體Ipilimumab
（2）標靶治療
※ BRAF V600突變：合併治療 Dabrafenib/Trametini+Vemurafenib/Cobimetinib
（3）加入臨床試驗
II. 第二線治療（體能狀態尚可）
（1）免疫治療
※ PD-1單株抗體：Pembrolizumab，Nivolumab
※ CTLA4單株抗體Ipilimumab
（2）標靶治療
※ BRAF V600突變：合併治療 Dabrafenib/Trametini+Vemurafenib/Cobimetinib
※ Ipilimumab
（3）高劑量IL-2
（4）生化療法： Dacarbazine/Temozolomide+Cisplatin/Carboplatin +/-Vinblastine/Nitrosourea+IL2+干擾素2b
（5）細胞毒殺性藥物：Dacarbazine，Temozolomide，Paclitaxel，Albumin-bound Paclitaxel，Carboplatin/ Paclitaxel
(6)C-KIT突變：Imatinib
（7）加入臨床試驗
III. 體能差者: 姑息療法，支持治療
6. 免疫治療和標靶治療的副作用管理
※ PD-1單株抗體：（Pembrolizumab或 Nivolumab）: 副作用較CTLA4單株抗體輕。最常見副作用如（>20%患者）疲勞、皮疹、瘙癢、咳嗽、腹瀉、便秘、食慾差、關節痛。嚴重肺炎、腸炎、肝炎、內分泌疾病、腎炎、甲狀腺功能減低、甲狀腺功能亢進時，應該停止繼續使用，並使用類固醇類藥物治療。類固醇治療無效者使用單次Infliximab 5mg/kg治療。
※ CTLA4單株抗體Ipilimumab：較易引起嚴重副作用，可使用類固醇類治療；類固醇無效者單次使用Infliximab 5mg/kg治療；肝毒性嚴重者，mycophenolate可作為替代Infliximab的二線用藥。
※CTLA4單株抗體/PD-1單株抗體的合併治療:Nivolumab/ Ipilimumab聯合治療較單用更容易出現副作用。
※標靶治療： BRAF或 BRAF/MEK 抑制劑合併治療應用
- 皮膚副作用較常見。BRAF可能發生皮膚鱗狀細胞癌和光敏感，與MEK合用發生相對較少；
- 約有55%的患者會出現℃以上的發熱；多在BRAF/MEK 抑制劑合用的第2-4周發生，常伴寒戰、夜汗、皮疹、脫水、電解質紊亂、高血壓。
7. 化療：
黑色素瘤已被證實，常規化療是無效。目前可以使用的輔助治療包括：
a生物療法合併高劑量干擾素，IL-2和化療藥；
b免疫檢驗點抑制劑。
預後
l 重要獨立預後因素：有絲分裂率（MR）、淋巴結轉移、遠處轉移部位（皮膚軟組織、肺、肺以外臟器）；
l 前哨淋巴結檢測對黑色素瘤患者分期意義重大，陽性患者被歸類為N3期，屬於第IIIC期，但對治療指導意義不明確；
l 大劑量α干擾素應當使用滿1年或長效干擾素用到5年。這一療法與疾病控制時間延長相關，對總體生存時間影響不明確。