- 分類：癌症治療新知
- 作者 陳駿逸
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面對乳癌病況兵兇戰危 細胞週期抑制劑Ribociclib會是最佳的救援投手嗎?
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陳駿逸醫師將透過華佗精準醫療論壇 第79與80集，跟各位介紹面對乳癌病況兵兇戰危 細胞週期抑制劑Ribociclib會是最佳的救援投手嗎?
賀爾蒙受體陽性,第二型人類表皮生長因子受體陰性(HER2-)的轉移性乳癌約佔所有同期數乳癌的三分之二, 賀爾蒙治療是目前過去的標準治療。然而,多數賀爾蒙受體陽性轉移性乳癌最終仍然會表現出不同程度的抗藥性。抗藥性機轉之一就是腫瘤的細胞週期信號通路的啟動和改變。而細胞週期素激酶(cyclin-dependent kinases, CDK4與CDK6是調節細胞分裂周期的重要蛋白質; 標靶藥物CDK4/6抑制劑乃是通過抑制細胞的分裂週期，達到抑制癌細胞的分裂複製˴延緩賀爾蒙治療抗藥性的出現。目前賀爾蒙治療搭配CDK4/6抑制劑為荷爾蒙受體陽性,第二型人類表皮生長因子受體陰性(HER2-)的轉移性乳癌之第一線標準療法。台灣FDA已經核准三個CDK4/6抑制劑, 分別是愛乳適(ibrance)、擊癌利(kisqali)、捷癌寧(verzenio)。
目前台灣健保給付CDK4/6抑制劑的愛乳適(ibrance)、擊癌利(kisqali)，用於)荷爾蒙受體陽性,第二型人類表皮生長因子受體陰性(HER2-)的轉移性乳癌之第一線標準療法的規定如下:
一、做為停經後乳癌婦女發生遠端轉移後之全身性藥物治療，須完全符合以下條件：
(1) 荷爾蒙接受體為強陽性：ER 或 PR >30%。
(2) HER-2 檢測為陰性。
(3) 經完整疾病評估後未出現器官轉移危急症狀 (visceral crisis) 且無中樞神經系統 (CNS) 轉移。
(4) 骨轉移不可為唯一轉移部位。
二、用於停經前/正在停經乳癌婦女發生遠端轉移後之全身性藥物治療，須與芳香環轉化酶抑制劑及GnRH analogue併用，須完全符合以下條件:
(1) 荷爾蒙接受體為強陽性：ER 或 PR >30%。
(2) HER-2 檢測為陰性。
(3) 經完整疾病評估後未出現器官轉移危急症狀 (visceral crisis) 且無中樞神經系統 (CNS) 轉移。
(4) 骨轉移不可為唯一轉移部位。
使用限制：以每人終生給付 24 個月為上限。若先前使用 everolimus 無效後，不得再申請本類藥品。
而轉移性乳癌患者的疾病負擔 (或稱之為腫瘤負擔)越高，甚至病況已經嚴重到器官轉移危急症狀之時候，對醫病雙方都是壓力山大的時刻。過去對於荷爾蒙受體陽性,第二型人類表皮生長因子受體(HER2)陰性的轉移性乳癌，病況出現晚期乳癌之器官轉移危急症狀(Visceral Crisis)，也就是透過症狀和體徵，實驗室研究以及疾病的快速惡化程度各方面，界定患者病況已經處於嚴重器官功能障礙。此時重要內臟器官出現轉移危急症狀 (visceral crisis，亦即器官危象)不僅是有內臟轉移的存在，還包含有重要內臟器官功能的嚴重受到癌症的壓迫，從而導致需要更加快速且有效的治療方式去逆轉此一器官轉移危急症狀的情況，特別是因為疾病惡化之狀況，可能無法進行其他治療時候。數十年來的乳癌治療標準指引都是給予化療。
甚至病況雖未嚴重到重要內臟器官出現轉移危急症狀 (visceral crisis，亦即器官危象)的階段，但是因為內臟器官的癌症轉移導致病患出現相關不舒服的症狀、或是呈現病情快速惡化的情形，或為非內臟器官的癌症轉移(例如:骨頭轉移)、但因為轉移病灶龐大導致病患出現明顯的相關不舒服的症狀(例如骨頭劇烈疼痛)，此等兵凶戰危、戰事兇險可怕的情形，也是讓醫病雙方頭痛不已，明知道乳癌惡魔快速襲擊、已到生存危急之刻，該如何因應呢?
而面對高度侵犯性的乳癌兵兇戰危之刻只能夠治亂世，真的只能用重典，來個”化療”嚴刑峻法，才有機會匡正嗎?還是根據實質的癌症快速機制去根本處理的CDK4/6抑制劑，也能夠發揮撥亂反正的能力？縱使健保給付上會遇到一些障礙。
目前雖然面對處於內臟危機的患者，其如何給予治療，經常對臨床醫生來說是困難的，因為沒有精確的治療策略給予指導，雖然國家綜合癌症網絡® (NCCN®) 指南建議應該針對這群患者進行化療，但由於轉移擴散而導致器官功能受損的患者通常被排除在臨床試驗之外，這使得為這群病況處在兵兇戰危階段的患者，確定新的治療方向變得是很迫切需要的。
臺大醫院腫瘤科盧彥伸醫師於2022年12月於美國舉辦的「聖安東尼奧國際乳癌研討會」中，在歐美乳癌研究專家的注目之下，發表了臺大醫院團隊主導的多國多中心臨床二期研究「RIGHT Choice」，挑戰了數十年來的乳癌治療標準指引，讓CDK4/6標靶藥為臨床醫師在病況出現晚期乳癌之器官轉移危急症狀的新治療策略提供佐證。
結果顯示，在荷爾蒙受體陽性、HER2 陰性的晚期乳癌患者（包括有內臟危象的患者）中，與使用化療患者相比，接受ribociclib 加上荷爾蒙治療的患者不良事件較少，而且疾病控制的時間則是顯著地更長。
面對兵兇戰危，乳癌病友的right choice 是CDK4/6標靶?還是化療?答案應該可以從本次單元的內容得到答案。
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