肝癌的治療選擇主要根據巴塞羅那臨床肝癌系統給予患者的分期和以Child-Pugh評分患者的肝臟功能兩方面考量。對於局部疾病患者，通常首選是手術切除原發腫瘤。

在非手術選項的病人中，可以考慮採用肝臟定向療法模式，例如採用門靜脈栓塞（PVE）、射頻消融（RFA）、立體定向放射療法（SBRT）和經動脈化學栓塞（TACE）。

對於肝臟功能屬於Child-Pugh B級和C級患者，或無法進行原發腫瘤手術切除的患者，原位肝臟移植是一種合理的選擇。在美國，通常的做法是根據米蘭標準對肝癌患者進行原位肝臟移植（Orthotopic liver transplantation評估，一般要求是孤立腫瘤<5 cm，或3個腫瘤但每個腫瘤最大直徑<3 cm，並且無大血管侵犯或肝外擴張。對於初次評估不符合米蘭標準的患者，可根據臨床情況採用其他肝臟定向療法模式（例如:RFE，PVE，SBRT和TACE）降低腫瘤的分期。這些患者稍後可能需要重新評估是否可以肝移植。在進行肝臟定向療法模式後疾病惡化的患者，以及發生肝外擴張或門靜脈受累的患者，如果肝功能狀況良好，建議進行全身治療。肝組織不斷暴露於多種毒素和抗原，並且具有固有的耐受性和免疫逃逸機制，可防止組織自身免疫破壞。

肝竇表面細胞表面分子，CD80和CD86的表達降低，限制了CD4 + T細胞的活化。此外，在庫珀細胞，正弦內皮細胞，肝細胞和星狀細胞上表達的程序性死亡配體1/2（PD-L1 / L2）誘導T細胞凋亡，從而有助於肝組織的免疫耐受機制。

所以全身治療部分，因為肝癌腫瘤細胞通過程序性細胞死亡（PD）途徑產生了免疫抑制性腫瘤環境，從而導致CD8 + T細胞凋亡。腫瘤發生是持續的肝細胞損傷，導致細胞死亡，再生和增殖的惡性循環，最終導致基因組不穩定，最終導致肝癌。 此外，考慮到通過門靜脈血液供應持續性抗原暴露，於肝臟內在機制在肝臟中創造了免疫抑制的環境。先前的研究表明，PD-L1的表達在慢性病毒感染和其他肝臟發炎性疾病期間會增加，繼而導致對增強肝癌的發生與肝癌相關抗原的免疫耐受性。

自1990年代初以來，已經在肝癌的治療中評估了使用免疫療法之細胞激素（干擾素α-2b，白細胞介素12），但效果不理想。

慢性肝臟發炎態進一讓調節性T細胞數量增加，有關檢查點表達和樹突細胞功能的改變，從而抑制了對感染之肝細胞受到免疫的攻擊。此外，PD-1的表達增加和上調，也被證明與HBV相關性肝硬化發展為肝癌，以及原發腫瘤手術切除後復發有關。臨床前研究也表明，肝癌細胞株中PD-L1的過度表達導致sorafenib標靶藥物出現抗藥。 肝癌組織中調節性T細胞和MDSC表達的增加與侵襲性腫瘤和不良預後有關。

鑑於在慢性壞死性炎症和肝癌發生中PD-1 / PD-L1的表達會增加，所以免疫療法之PD-1 / PD-L1抑制劑在治療肝癌方面已發展為主體治療。

此外，未來的肝癌免疫療法可能依賴於聯合治療方法：兩類檢查點抑制劑的組合，或檢查點抑制劑和阻斷VEGFR的標靶治療的組合，或檢查點抑制劑和肝臟定向療法模式（例如:RFE，PVE，SBRT和TACE）的組合。而肝臟定向療法模式（例如:RFE，PVE，SBRT和TACE）不僅會改變局部免疫環境，還會導致全身釋放腫瘤抗原。因此，在肝臟定向療法模式（例如:RFE，PVE，SBRT和TACE）中添加免疫檢查點抑制劑可能會增強腫瘤和全身免疫反應。

此外，耗盡腫瘤中調節性T細胞的藥物也可能有助於增強檢查點抑制劑的作用。例如，抗OX40單株抗體（其耗盡調節性T細胞）和抗PD-1療法的組合，會導致先前對抗PD-1單一療法有抗性的組織出現令人鼓舞的反應。在臨床前模型中觀察到了相似的陽性結果，該模型評估了抗LAG3抗體或抗TIM3抗體與抗PD- / PD-L1藥物聯合使用。這些抗OX40，LAG3和TIM3抗體通過消耗調節性T細胞來發揮作用，從而防止細胞毒性CD8 +耗盡。

想要閱覽作者撰寫的更多癌症資訊，歡迎前往台中市全方位癌症關懷協會官網http://www.cancerinfotw.org/，並懇請各位能夠加入協會官方facebook粉絲團，將愛心關懷與知識的力量傳遞出去。加入粉絲團可以定期閱讀到官網精選文章、醫學教育影片，並且每個月都可以接到協會的電子報專題報導，讓癌症新知「不遺漏」

想要瞭解作者的資訊也請至http://cancerfree.medicalmap.tw/點閱”陳駿逸醫師簡介”

相關醫療服務資訊:陳駿逸醫師門診服務時段 (2019.09.01公告)http://cancerfree.medicalmap.tw/bencandy.php?fid=156&aid=4162

癌友必備專書 聰明擊退癌疲憊 讓你抗癌事半又功倍

https://www.commonhealth.com.tw/book/bookTopic.action?nid=37

延伸閱讀: