下表總結的特定患者次族群患者的診斷評估重點。

治療

有利的特定患者次族群患者

大多數原發位置不明癌患者不適合特定患者次族群患者。 然而，由於這些患者有特定的治療方案，因此了解這些亞型很重要。

腹膜癌病的婦女

女性可能出現瀰漫性腹膜癌病，卵巢或腹部沒有原發部位。 許多這些癌症來自輸卵管的卵巢或腹膜表面。 BRCA1陽性被認為是一個危險因素，因為這些癌症在BRCA突變的女性中更經常發生。 如果存在體積較大的疾病並且晚期上皮性卵巢癌或BRCA突變，可以用有效的化療方案進行治療，且可以考慮對沒有明確原發的腹膜癌患者進行手術細胞減少術治療。

腋窩淋巴結轉移的婦女

在腋窩淋巴結中出現孤立性癌的女性應該接近就像患有第表期乳腺癌一樣。該呈現（T0N + M0）的乳癌佔所有新診斷的乳癌的0.1％，並且隨著乳房影像的改善而沒有改變。應進行腋窩淋巴腺病的切片檢查，並通過IHC評估雌激素受體（ER），黃體素受體（PR），人表皮生長因子受體2（HER2），CEA，CK7，CK20，乳房珠蛋白和甲狀腺轉錄因子1（TTF1） ）。對於CK20和TTF1呈陰性染色，而CEA，CK7，ER / PR、乳房珠蛋白mammaglobin屬於陽性染色，則支持乳癌為原發性。在乳房X光檢查陰性的情況下，應進行乳房MRI檢查。通過理學檢查，乳房攝影或超音波檢查、乳房MRI可以檢測72％的腋窩淋巴結病變患者為乳房惡性腫瘤。這些患者應完成胸部/腹部/骨盆CT的分期。骨掃描則用於有症狀或鹼性磷酸酶升高的女性。分期評估後局部疾病的婦女應進行腋窩淋巴結清掃術和同側乳房進行局部治療。大多數女性選擇在腋窩淋巴結清掃術（ALND）時進行改良根治性乳房切除術。全乳房放射的保乳療法是一種選擇，但從未以隨機方式與手術進行比較。根據具有非隱藏性、原發性的第二期乳腺癌的指南，具有孤立的腋窩淋巴結轉移和隱藏性乳房原發癌症的女性應進行全身輔助性治療。

前列腺特異性抗原PSA升高的男性

患有不明原發性腺癌的男性，應測量血清PSA。鑑於PSA的特異性，即使在非典型臨床特徵的情況下，血清PSA顯著升高者也應該進行雄激素剝奪療法試驗。

性線外的生殖細胞癌

原發性腫瘤位於縱膈或腹膜後的低分化癌的年輕男性，應進行性腺外生殖細胞腫瘤的評估。與性腺生殖細胞腫瘤一樣，如果用特定原發癌之治療進行治療，這些患者的預後有所改善。與外生殖細胞腫瘤一致的標準包括血清hCG或AFP水平的顯著升高，12p染色體增加（異染色體12p）的存在，和/或八聚體結合轉錄因子的IHC染色。

單個部位癌症

只有一個腫瘤部位（例如，孤立的腦轉移，孤立的淋巴結受累或孤立的皮膚受累）的患者應該評估更廣泛的疾病。 正子掃描可用於識別未預期的附加位置。以這種方式呈現的腫瘤，包括有Merkel細胞瘤，皮膚附屬腫瘤（例如大汗腺，外分泌腺和皮脂腺癌），肉瘤，黑素瘤或淋巴瘤。

發現患有局部疾病的患者應接受積極的局部治療，因為如果可以切除所有臨床明顯的疾病，有些患者可能具有長期無病生存。可以根據具體情況考慮輔助治療。

頸部或鎖骨上淋巴結中的鱗狀細胞

在患有鱗狀細胞組織學的頭頸區域中呈現孤立性腺病的患者，通常與已知原發性頭頸部鱗狀細胞癌患者有著類似治療。

應特別注意淋巴腺病變的位置，因為孤立的鎖骨上淋巴結病，期癌症原發部位通常起源於鎖骨下方的，並且與頭頸癌相比具有不同的預後。儘管頸部淋巴腺病變是頭頸癌的常見表現，但是在定向內視鏡評估和/或活體組織檢查後可以發現大多數為原發性。不明原因的頭頸部鱗狀細胞癌佔頭頸部鱗狀細胞癌新發病例的1％至3％。這些患者的初步評估包括鼻咽喉鏡檢查，頭部/頸部的CT和/或MRI，以及PET掃描。治療通常包括手術和/或放射和/或化學療法的組合。由於沒有比較這些方法的隨機試驗，治療可能由機構偏倚決定。

腹股溝淋巴結中的鱗狀細胞癌

患有腹股溝淋巴結鱗狀細胞癌的患者應仔細檢查肛門生殖器區域，包括肛門鏡檢查，因為經常檢測到原發病灶。在未檢測到原發性的患者中，建議使用或不使用輔助放射進行腹股溝淋巴結清掃術。可根據具體情況考慮輔助化療。該區域的腫瘤可能檢測p16表達陽性，這可能案視為人乳頭瘤病毒（HPV）相關癌。然而，p16陽性也與其他與HPV感染無關的癌症相關，包括惡性外周神經鞘瘤或去分化脂肪肉瘤等肉瘤。

低級神經內分泌腫瘤

低級神經內分泌腫瘤通常來自胰腺或胃腸道。 雖然據先前報告未知原發位置的原發性神經內分泌腫瘤的發病率約為10％，但使用新的影像檢查方式如68Ga-DOTATATE PET / CT可能會導致這種發病率降低，因為68Ga-DOTATATE PET/CT的敏感性有95％。這些腫瘤可以用長效生長抑素類似物，everolimus, sunitinib, 或是 capecitabine/temozolomide治療。

高級神經內分泌腫瘤

高級神經內分泌腫瘤是侵襲性腫瘤，其表現類似於廣泛分期的小細胞肺癌。 建議使用類似於用於小細胞肺癌的方案的全身化學療法。 由於治療方法不隨主要部位而變化，因此無需進行密集的檢查以確定主要部位。

化療

從2000年到2010年，關於原發位置不明癌的臨床試驗主要集中在確定這些患者的最佳化療方案。 儘管超過30項試驗評估了不同方案，包括鉑類合併taxanes, gemcitabine, 和/或 irinotecan，，但中位數整體存活時間都是9個月。 雖然原發位置不明癌患者的第三期臨床試驗很少，但沒有發現比經驗方案優越的方案。 然而用經驗方案治療原發位置不明癌是不受病人歡迎的。 對於大多數患者，可以獲得額外的診斷信息（通過IHC，腫瘤分子分析或其他成像），這樣應可以幫助指導特異性治療。

標靶治療

越來越多的證據表明，基於生物標記物的治療可以改善難治性癌症患者的臨床結果。儘管原發位置不明癌具有異質的生物學和臨床病理學特徵，但腫瘤學家歷史上一直使用鉑類聯合的經驗化療來治療這些癌症。反應率為20％至40％，但中位數存活率為6至8個月。

然而，分析了癌症增殖和存活的關鍵途徑，目前正在對該患者群體中研究標靶藥物。在原發位置不明癌中研究標靶治療方案，其中利用bevacizumab 聯合erlotinib在轉移性原發位置不明癌中。共有51名既往接受過化療或未接受過治療的患者，每2周用bevacizumab 10 mg / kg靜脈注射，每日口服erlotinib 150 mg。反應率很差，只有10％達到部分反應，61％患有穩定疾病作為最佳反應。中位存活時間為7.4個月。為了更好地確定標靶藥物在erlotinib中的治療意義，目前尚需要使用各種標靶療法的更大規模臨床試驗。

基因組分析在晚期癌症（包括原發位置不明癌 ）中的作用正在發展，並且代表了以更周到和個性化的方式去處置這些常見難治性惡性腫瘤。已知的可治療之突變（例如EGFR激活突變或間變性淋巴瘤激酶/ ROS1重排）的分子基因分析，顯示了用標靶治療原發位置不明癌患者的臨床益處。研究還表明，TP53，KRAS，CDKN2A，MYC，ARID1A和PIK3CA在來自原發位置不明癌患者的檔案組織中經常被改變，儘管關於使用抑制這些途徑的標靶藥物的數據受到限制。對這些基因組改變的進一步理解可能對原發位置不明癌的治療有用，儘管這種個性化方法的局限性包括腫瘤內基因組異質性，可能抑制對標靶藥物的反應，在治療干預開始後可能發生的動態突變過程，以及導致標靶藥物的可用性因而受限。

使用PD-1免疫藥物pembrolizumab、nivolumab（抗PD-1抗體）和ipilimumab（抗細胞毒性T淋巴細胞抗原4 ，抗-CTLA-4）的免疫治療方法也在罕見的腫瘤類型中進行，包括原發位置不明癌。

使用NGS對活體切片組織檢體（腫瘤和/或周邊血液循環腫瘤細胞）的基因組分析可以為原發位置不明癌患者提供新穎和個性化的治療方法。雖然尚不清楚NGS治療範式將在何處使用，但難治性惡性腫瘤患者和不能耐受細胞毒性化療的患者可能有臨床益處。

預後因素

隨著這些患者的治療範例隨時間而變化，原發位置不明癌患者的預後模型目前繼續在發展。與不利亞組中的患者相比，這些預後模型中概具有有利疾病特徵的患者，具有更好的預後。

已經在最常用經驗性鉑類為主之化學療法治療的患者中，鑑定了幾種預後模型。其中一項預後模型確定了治療前的不良預後因素，包括不良的體能狀態（ECOG體能為2或3分），有肝轉移的存在以及兩個以上的轉移部位。沒有不良預後因素的患者的中位生存時間為10.8個月，而具有兩個這些不良預後參數（不良體力狀態和肝轉移的存在）的患者的中位生存期為2.4個月。

多種合併症、淋巴細胞減少和低血清白蛋白水平也與預後較差有關。相反，在對原發位置不明癌病人的單獨回顧性綜述中，發現的獨立良好預後因素包括年齡小、體能表現良好、無明顯轉移和LDH水平正常。 而IHC數據似乎與預後無關。

隨著這些患者的治療從經驗化學療法，轉向基於改善的原發癌症之轉屬療法，或致癌基因途徑的鑑定的標靶治療，這些預後模型變得不太相關，並且需要鑑定新的預後模型。

陳駿逸醫師目前擔任癌症中醫與西醫臨床治療醫師，著有”擊退癌疲憊 醫師該告訴你的癌後養生術”(康健出版)，專職中西醫結合癌症治療與癌友關懷之公益活動，同時熱心致力於正確癌症照護資訊之推廣與傳遞，其所創建之台中市全方位癌症關懷協會http://www.cancerinfotw.org，乃是專業照護人員、社會賢達貢獻所學，所建構的癌症診療與照護資訊平臺。

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