歐洲腫瘤協會（ESO）及歐洲腫瘤內科協會（ESMO）發佈的第3版ABC指南推薦：對於大部分需要化療的轉移性乳癌患者，單一藥物之序貫性治療會優於聯合化療用藥；用藥應持續至疾病進展或出現不可耐受的毒性反應。

ABC指南推薦的證據主要來自於一項包括了11個臨床試驗的綜合分析，隨著第一線化療使用時間的延長，單一藥物之序貫性治療會讓總體生存時間（OS）及無疾病惡化存活時間(PFS)均得到顯著改善，就好像大隊接力賽時候，每個選手都能夠發揮最大效益，最後成績有可能是最佳的。

轉移性乳癌之化療的目標是既要延長化療的時間，又要維護病患的生存品質，那麼有以下重要因素需要考慮：毒性反應、可以允許藥物減量、最好是口服劑型、且是患者較為能接收的方式。

多數情況下，口服化療對於轉移性乳癌是更合適的選擇。相較於靜脈化療，絕大部分患者會傾向於口服化療，因為口服化療更方便，且可減少患者留置與往返醫院的時間，對患者工作影響較少。

當然，為了增加口服藥物的依從性，避免用錯劑量和操作錯誤，口服化療的用法應該藥簡單且方便執行，另外還需要持續進行患者教育，以達到最佳療效。

根據第3版ABC指南，轉移性乳癌的第一線化療是包含有蒽環類或紫杉醇類藥物的化療方案，僅適用於既往治療未使用過這兩種藥物的患者；若是第一線選擇含紫杉醇類藥物的方案，可以考慮用於既往蒽環類呈現抗藥，或達到蒽環類累積已近臨界值劑量，或出現不可耐受的副作用應，且未曾使用過紫杉蒽環類類藥物的患者。然而，在上述情況下，也可以選擇同樣效果的vinorelbine(長春瑞濱)和capecitabine，尤其對於那些非常在意掉髮的患者。目前，絕大多數患者於既往都接受過含蒽環或紫杉醇類藥物的化療，這些患者的後續治療可以選vinorelbine和capecitabine、eribulin。

Vinorelbine是細胞分裂之微管蛋白聚合抑制劑，其與微管蛋白的結合具有選擇性親和力：與紡錘體微管具有高親和力，反而與神經軸索微管具有低親和力，所以神經毒性較少。

口服及靜脈劑型的Vinorelbine均有，靜脈劑型Vinorelbine用於轉移性乳癌的療效之平均疾病控制率（DCR）將近5成，平均整體存活時間也有12.6個月。口服Vinorelbine劑型與靜脈劑型的藥物代動力學相似，單藥Vinorelbine用於轉移性乳癌的腫瘤總體反應率約30%，中位疾病控制時間有 4.0-8.2個月，中位整體存活時間也有17-21個月。

靜脈及口服劑型Vinorelbine的藥代動力學相似。靜脈劑型Vinorelbine 30mg/m2 與口服劑型Vinorelbine 80mg/m2 ，及靜脈劑型Vinorelbine 25mg/m2 與口服劑型Vinorelbine 60mg/m2 ，血中藥物濃度相同。

一項納入10個研究的系統評價顯示capecitabine於轉移性乳癌的療效之平均疾病控制率（DCR）為55%，平均整體存活時間也有 13.5個月。而eribulin療效不僅優於capecitabine，副作用類型明顯不同，capecitabine以手足綜合征為主，eribulin以神經病變及中性白血球減少為主。

口服劑型Vinorelbine搭配口服capecitabine方案同樣於轉移性乳癌有效，但與單藥治療相比，毒性稍強，但療效優於Vinorelbine。

對Her2陽性轉移性乳癌患者，若pertuzumab不可用，ABC指南第3版推薦的第一線治療方案是trastuzumab搭配Vinorelbine或紫杉醇類藥物。證據顯示Vinorelbin的療效等同甚至優於太平洋或歐洲紫杉醇，且患者耐受性更佳。

第三期研究HERNATA表明，trastuzumab搭配歐洲紫杉醇和搭配Vinorelbine的反應率、疾病惡化時間及整體存活時間均無統計學差異，但歐洲紫杉醇組與治療相關嚴重之中性白血球減少性發熱、白血球減少、感染及神經病變發生率顯著更高。

對Her2陽性轉移性乳癌患者第一線後的治療方案，可選擇trastuzumab搭配幾種藥物，如Vinorelbine或紫杉醇類藥物（若第一線方案中未用）、capecitabine、eribulin、脂質體蒽環類藥物、鉑類、gemcitabine或cyclophosphamide/methotrexate節拍化療方案。治療選擇應該基於藥物副作用、既往用藥方案、患者意願及保險給付情況。

當選擇trastuzumab搭配pertuzumab的雙標靶方案時，推薦與之聯合的化療藥物包括歐洲紫杉醇、太平洋紫杉醇、Vinorelbine、白蛋白結合型紫杉醇或capecitabine。

關於節拍式化療是指密集的（每週或每天）個體化化療方案，劑量遠低於最大可耐受劑量（MTD），而MTD所使用標準劑量通常需較長的間歇期。

口服化療藥物由於耐受性好、服用方便，所以頗適用於節拍式化療方案。節拍式化療的作用機制可能包括抗血管生成、免疫系統刺激及直接殺傷腫瘤細胞。第3版ABC指南指出節拍式化療方案適用於臨床上不需要快速控制病情解的患者。

第3版ABC指南對於轉移性乳癌患者的建議治療

1. 化療仍是轉移性乳癌患者治療的主要方案。
2. 對於HER2陰性或陽性轉移性乳癌患者患者，可以考慮口服Vinorelbine或capecitabine。兩者療效類似，但副作用不同。
3. 由於口服化療耐受性好，服用方便，節拍式化療可能可以列入考量。

陳駿逸醫師目前擔任癌症中醫與西醫臨床治療醫師，著有”擊退癌疲憊 醫師該告訴你的癌後養生術”(康健出版)與那些子宮教我的事:婦癌迷思、臨床診療問題全解析(商周出版社)，專職中西醫結合癌症治療與癌友關懷之公益活動，同時熱心致力於正確癌症照護資訊之推廣與傳遞，其所創建之台中市全方位癌症關懷協會(http://www.cancerinfotw.org )，乃是專業照護人員、社會賢達貢獻所學，所建構的癌症診療與照護資訊平臺。

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