2018年的腫瘤內科年會上公布Impower 133的結果，PD-L1免疫藥物atezolizumab用於小細胞肺癌的第一線治療，搭配傳統化療EC(etoposide 與 cisplatin)方案，對比於單純化療EC(etoposide 與 cisplatin)方案的臨床研究。該研究結果，證實第一線應用atezolizumab搭配傳統化療EC(etoposide 與 cisplatin)方案，療效較傳統化療EC方案相比較，可以顯著提升患者的整體存活期(OS)（OS分別是12.3月 與10.3月; HR, 0.70 ）。目前為止，免疫治療真正在小細胞肺癌領域掀起浪潮的兩個研究，該研究包含了兩個PD-L1抑制劑——durvalumab和atezolizumab。

繼Impower 133研究，探討第一線聯合化療，已經公佈陽性結果，並且另一個PD-L1抑制劑±CTLA-4抑制劑與化療應用於小細胞肺癌的一線治療，是一項大樣本樹木的第3期臨床研究，而CASPIAN於今年WCLC(世界肺癌大會)上公佈了其第一次CASPIAN試驗之中期分析的結果。首次公佈的結果表明，應用durvalumab+EP/EC(含鉑類化療)的方案，第一線治療小細胞肺癌的患者，可以顯著提升患者的整體存活時間。

CASPIAN研究結果，讓醫界可以進一步證實了PD-L1抑制劑+化療用於一線SCLC治的療標準地位。比較起來，CASPIAN和IMpower 133在設計和結果上的差別，值得我們探討和思考。

從研究設計上看， CASPIAN研究為開放標籤試驗，而IMpower 133研究為雙盲性試驗，究其原因，是因為CASPIAN研究的對照組最多可以接受6個療程的傳統小細胞肺癌化療方案，而實驗組只接受了4個療程的小細胞肺癌化療搭配免疫治療。另外，CASPIAN研究則是因為對照試驗組基於預防性全腦照射和免疫治療合併的安全性不太確定，所以不允許患者接受擇性的預防性全腦照射（PCI）治療。但IMpower133研究中，無論試驗組和對照組均接受4個療程小細胞肺癌化療EC，並且均允許PCI治療。

從研究結果上分析：

短期療效方面，Caspian和IMpower133兩項試驗之實驗組的腫瘤有效率(ORR)分別為67.9%和60.2%，相形之下，durvalumab的短期療效提升更為顯著。長期追蹤之資料方面，兩項研究的實驗組中位OS分別為13.0月和12.3月，而對照組數值則是相同。

值得關注的是，Caspian臨床試驗於2019年公佈的18月活率高達33.9%，這在小細胞肺癌領域中是個不容易的結果，無論是短期療效還是長期生存影響，Caspian研究結果均略優於IMpower133研究。

安全性方面，CASPIAN研究之免疫治療組的免疫副作用之發生率也較IMpower 133研究實驗組低，分別為19.6% 與33.9%。而兩項研究的橫向比較，僅可以得到一些提示，但是並無法確認durvalumab與atezolizumab 兩藥在小細胞肺癌療效上，孰優孰劣，還需要進一步的研究證實。

另外比較令人遺憾的是，兩項研究均證明PD-L1表達水平，無法作為免疫治療在小細胞肺癌療效的有效生物標記；而關於腫瘤突變負荷量(TMB)也頗有爭議。

經過30年的摸索，小細胞肺癌的治療瓶頸終於被PD-1/PD-L1抑制劑durvalumab與atezolizumab 兩藥給突破了。雖然早先CTLA-4抑制劑單用、或是聯合化療、或是PD-1免疫藥物單用，都是陸續以失敗收場，但CheckMate 032研究則是利用雙免疫聯合治療，才為這鐵板敲開了大門。

隨著2018年公佈之IMpower 133及2019年公佈之CASPIAN研究的結果，免疫治療終於有機會在小細胞肺癌的第一線攻下重要的灘頭堡。當然pembrolizumab與nivolumab也緊追在後，陸陸續續的臨床研究結果值得期待。

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