診斷檢查

建議進行後續工作應包括以下內容：

•血液檢查異常者監測患者肝臟：第1級肝功能檢查升高，每次輸液前和/或每週一次，檢驗AST，ALT和膽紅素。第1級肝功能檢查異常，不推薦處置。

對於第2級或更高級別的毒性：

•肝酶升高探討其他原因，病毒性肝炎，酒精史，鐵研究，血栓栓塞事件，肝臟超音波，潛在肝轉移的CT。如果懷疑原發性自體免疫性肝炎，可以考慮檢查ANA，抗平滑肌抗體和抗中性粒細胞胞漿抗體antineutrophil cytoplasmic antibodies(ANCA)。如果單獨只有鹼性磷​​酸酶升高的患者，應檢測g-谷氨酰轉移酶。對於只有轉氨酶離升高，檢查肌酸激酶（CK）考慮是否存在其他病因。

處置

建議臨床醫生建議所有患者在遇到以下情況時，立即了解並通知他們的醫療保健提供者：

•皮膚或白色眼睛發黃

•嚴重的噁心或嘔吐

•腹部右側疼痛

•嗜睡

•深色尿液（茶色）

•比正常情況更容易出血或瘀傷

•感覺不像平常那​​麼餓

建議臨床醫生按如下方式處置第1級毒性：

•應繼續免疫治療藥物，但需要密切監測。

•應排除其他病因。

•應每週實驗室檢測一至兩次。

•應為症狀控制提供支持性護理。

建議臨床醫生按如下方式處置第2級毒性：

•如果 prednisolone <10 mg / d，則應暫時停用免疫治療藥物，並恢復至第1級毒性或更低。

•對於有症狀的第2級肝毒性，如果異常升高在3至5天內出現明顯的臨床症狀，可給予皮質類固醇0.5至1 mg / kg / d prednisolone或同等劑量。

•應增加監測頻率為每隔3天。

•鑑於特異性肝功能衰竭的潛在風險，infliximab在免疫介導的肝炎情況下可能不是最合適的治療選擇（注意：沒有來自其他研究的明確證據顯示infliximab為具有肝毒性）。

•在追蹤中，只有當皮質類固醇10 mg / d且症狀改善至1級或更低時，可以恢復免疫治療藥物，然後逐漸減量。至少1個月時間逐漸減少類固醇劑量。

•應建議患者停止使用不必要的藥物和任何已知的肝毒性藥物。

建議臨床醫生按如下方式處置第3級毒性：

•應永久停用免疫治療藥物。

•應立即給予皮質類固醇1至2 mg / kgmethylprednisolone或同等劑量。

•如果為類固醇難治或3天后無改善，可給予mycophenolate mofetil或azathioprine（如果使用azathioprine，應檢測thiopurine methyltransferase缺乏症）。

•應每天或每隔一天實驗室檢查;可以為AST / ALT超過正常上限（ULN）8倍和/或高TB三倍ULN的患者提供住院監測。

•應將監測頻率提高至每1至2天。

•鑑於肝功能衰竭的潛在風險，infliximab在免疫介導的肝炎情況下可能不是最合適的治療選擇（注意：沒有來自其他研究的明確證據顯示infliximab具有肝毒性）。替代物包括非TNF-α劑作為全身免疫抑製劑。

•如果皮質類固醇無法改善或使用新藥，標準化療或靶向聯合治療的患者，請諮詢肝病專家進一步對肝炎進行病理評估。

•皮質類固醇應在4至6週內嘗試減量，如果需要，可以再次增加劑量，最佳持續時間不明確。

建議臨床醫生按如下方式處置第4級毒性：

•應永久停用免疫治療藥物。

•應給予2 mg / kg / d methylprednisolone或等效藥物。

•如果屬於皮質類固醇難治性或3天后無改善，可提供mycophenolate mofetil。

•住院監測患者，應每天實驗室檢查監測。

•不應在免疫介導的肝炎情況下提供infliximab。

•如果皮質類固醇沒有改善，應該會診肝膽科。

•當症狀改善至1級或更低時，應嘗試於4至6週內皮質類固醇減量，如果需要，可以重新進行，最佳持續時間不清楚。

•如有必要，考慮轉入加護醫療機構。

陳駿逸醫師目前擔任癌症中醫與西醫臨床治療醫師，著有”擊退癌疲憊 醫師該告訴你的癌後養生術”(康健出版)，專職中西醫結合癌症治療與癌友關懷之公益活動，同時熱心致力於正確癌症照護資訊之推廣與傳遞，其所創建之台中市全方位癌症關懷協會http://www.cancerinfotw.org ，乃是專業照護人員、社會賢達貢獻所學，所建構的癌症診療與照護資訊平臺。

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