u  醫事機構應如何申請個案使用癌症免疫藥品？應注意那些事項?(109/09/21 更新)

醫師處方癌症免疫藥品時，請至健保資訊網服務系統(VPN)之事前審查頁面登錄病患資料提出申請。

<案件申請作業>

「免疫檢查點抑制劑案件申請醫事機構操作手冊」置於：健保資訊網服務系統(VPN)/事前審查/下載專區，請院所可自行下載使用。

1. 案件申請類別請選取「一般事前審查申請」(癌症免疫藥品不接受品項變更、自主申報或緊急報備)，申報類別請選取「送核」或「申復」(本類藥品不接受補件)。

2. 鍵入個案基本資料。

3. 於醫令明細欄位鍵入申請之癌症免疫藥品藥品代碼後，「免疫檢查點抑制劑登錄表」按鍵會亮起。

4. 點選「免疫檢查點抑制劑登錄表」後，系統將跳出剩餘名額視窗：

(1) 若視窗呈現「目前約剩餘○名額」，此時醫事機構可點選欲申請使用之「適應症類別」，並替個案申請「初次使用」癌症免疫藥品，及接續及鍵入個案相關資料；

(2) 若視窗呈現「目前已無名額，是否為申請續用?」之訊息，此時醫事機構將無法申請「初次使用」案件。但個案倘屬續用案件，此時醫事機構可點選「確定」後，接續替個案點選欲申請使用之「適應症類別」，並點選「申請再次使用」及鍵入個案相關資料。

5. 待個案所有申請資料、表單登錄完畢後，按下「確定」鍵後，即可附加查檢表及病歷等相關證明之資料，檔案附加完成後，按「上傳」即完成事前審查申請作業。

6. 癌症免疫藥品之事前審查申請案件經登錄上傳確定後，案件將依事前審查流程送請審查醫師審核。

7. 事前審查系統於受理癌症免疫藥品申請案件後將進行自動檢核，倘經系統檢核有下列情形，將自動退件：

(1) 曾被核定使用(使用中或已結案)不同成分劑型之癌症免疫藥品用於相同之適應症；

(2) 已核定用於他項適應症且尚未結案。

(3) 自 109 年 4 月 1 日起，健保暫停晚期胃腺癌與晚期肝細胞癌的初次用藥申請，但申請續用及先前已經核准用藥之病患，則按給付規定持續給付。

8. 「新申請案件」若經事前審查核定不同意，院所原取得之名額將釋出；院所於後續提出申復或重新申請時，若已無名額則無法受理。

9. 倘個案經事前審查核准但未實際用藥，且經醫師評估應換院治療或需暫緩用藥，原醫事機構應於核定日起 12 週內函文告知該醫事機構所屬之健保署分區業務組將原有案件結案，嗣後才可為個案重新提出申請(原取號之名額釋出，無名額則不可提出申請)，倘未用藥超過原事前審查核定日起 24 週期限者，將不得申請續用，且該名額將自動結案，亦不可重新申請該適應症用藥。另結案後如有用藥紀錄則不予支付結案後之藥費，已用藥之病患則不可跨院治療或針對同適應症重新提出申請。

10. 倘個案欲續用癌症免疫藥品，醫事機構得比照現行標靶藥物事前審查續用申請之作業，提前 2 至 4 週檢附並上傳完整之相關佐證資料提出續用申請。

<注意事項>

1. 為使病患能接受完整之癌症免疫藥品治療，接受治療之個案應在同一家醫事服務機構之照護下完成療程。個案若經事前審查核准並已申報使用，則不可至其他醫事機構申請使用。

2. 每位個案一次僅能申請一個適應症，且僅能申請一種成分之免疫檢查點抑制劑，亦不可合併使用標靶藥物，無效後則不再給付該適應症相關之標靶藥物。

3. 給付時程期限：自初次處方用藥日起算 2 年。

4. 癌症免疫藥品給付採事前審查機制，需經單筆電子申請事前審查核准後使用，不受理批次上傳，且不適用於「品項變更申請」、「自主審查報備」及「緊急報備」或書面專案申請，申請時需上傳病歷及相關證明資料。

5. 醫師處方癌症免疫藥品須配合登錄病患身體狀況、PD-L1 檢測、病情發展、藥品使用成效與嚴重副作用等資料，並須檢附多項文件或影像資料，且癌症免疫藥品事前審查作業無法接受送核補件及申復補件，請醫師申請使用癌症免疫藥品時，應依給付規定內各適應症之使用條件，登錄正確之免疫檢查點抑制劑申請表，填妥癌症免疫藥品事前審查資料上傳查檢表，務必確認應檢附完整相關佐證資料並上傳，避免影響病患權益。

6. 癌症免疫藥品事前審查資料上傳查檢表及登錄表之表樣內容詳見「免疫檢查點抑制劑案件申請醫事機構操作手冊」之附錄，亦公布於健保署全球資訊網首頁/健保服務/健保藥品與特材/健保藥品/其他藥品相關事項/癌症免疫新藥專區，請院所可自行下載使用。

7. 癌症免疫藥品每次申請以 12 週為限，初次申請時需檢附以下資料，資料以足供審查醫師判斷病人情況為原則：

(1) 確實患有相關癌症之病理或細胞檢查報告，黑色素瘤患者需另檢附 BRAF 腫瘤基因檢測結果、非小細胞肺癌患者需另檢

附符合給付適應症內容規定之腫瘤基因檢測結果。

(2) 符合該藥物使用條件之 PD-L1 表現量檢測結果，並由病理專科醫師簽發報告。

(3) 身體狀況良好(ECOG≦1)及心肺與肝腎功能之評估資料。

(4) 使用於非小細胞肺癌及泌尿道上皮癌之第一線用藥時，須另檢附下列其中一項資料，可由醫師利用臨床常用之工具評估(亦可參考健保全球資訊網/藥材專區/藥品/癌症免疫藥品專區/不適合接受化學治療簡易評估表)，並記載於病歷後，登錄上傳於癌症免疫藥品之事前申請系統：

i. CTCAE (the common terminology criteria for adverse

events) v4.0 grade≧2 audiometric hearing loss

ii. CTCAE v4.0 grade≧2 peripheral neuropathy

iii. CIRS (the cumulative illness rating scale) score >6

(5) 病人 12 週內之影像檢查及報告(如胸部 X 光、電腦斷層或其他可作為評估的影像)，此影像證明以可測量 measurable)的病灶為優先，如沒有可以測量的病灶，則可評估(evaluable)的病灶亦可採用。

備註：上述影像檢查之給付範圍不包括正子造影(PET)。

(6) 先前已接受過之重要治療與完整用藥資料(如化學治療、標靶藥物及自費等用藥之劑量及療程)及其治療結果，尤其是個案先前已自費使用癌症免疫藥品之治療資料。

(7) 使用免疫檢查點抑制劑之治療計畫(treatment protocol)。

(8) 其他佐證病歷資料，典型何杰金氏淋巴瘤患者需另檢附自體造血幹細胞移植之病歷紀錄；肝細胞癌患者需另檢附 T.A.C.E.治療紀錄及未曾接受肝臟移植之切結書。

(9) 癌症免疫藥品事前審查資料上傳查檢表。

8. 癌症免疫藥品用藥後每 12 週評估一次，以 i-RECIST 標準(HCC 患者以 mRECIST 標準)評定藥物療效反應，依下列原則申請續用：

(1) 有療效反應者(PR 及 CR)得繼續用藥；

(2) 出現疾病惡化(PD)或出現中、重度或危及生命之藥物不良反應時，應停止用藥；

(3) 初次用藥後評估疾病呈穩定狀態者(SD)，可持續再用藥 12週，並於 12 週後再次評估；經連續二次評估皆為 SD 者，不得申請續用。

(4) 出現疾病併發症或輕度藥物不良反應等，暫停用藥超過原事前審查核定日起 24 週期限者，不得申請續用。

9. 癌症免疫藥品申請續用時，需檢附病人 12 週內之評估資料如下，資料以足供審查醫師判斷病人情況為原則：

(1) 身體狀況良好(ECOG≦1)及心肺與肝腎功能之評估資料。

(2) 使用於非小細胞肺癌及泌尿道上皮癌之第一線用藥時，須另

檢附下列其中一項資料，可由醫師利用臨床常用之工具評估

(亦可參考健保全球資訊網/藥材專區/藥品/癌症免疫藥品專區

/不適合接受化學治療簡易評估表)，並記載於病歷後，登錄上

傳於癌症免疫藥品之事前申請系統：

i. CTCAE (the common terminology criteria for adverse

events) v4.0 grade≧2 audiometric hearing loss

ii. CTCAE v4.0 grade≧2 peripheral neuropathy

iii. CIRS (the cumulative illness rating scale) score >6

(3) 以 i-RECIST 標準(HCC 患者以 mRECIST 標準)評定之藥物療效反應(PR、CR、SD)資料、影像檢查及報告(如胸部 X 光、電腦斷層或其他可作為評估的影像)，此影像證明以可測量(measurable)的病灶為優先，如沒有可以測量的病灶，則可評

估(evaluable)的病灶亦可採用。

備註：上述影像檢查之給付範圍不包括正子造影(PET)。

(4) 其他佐證病歷資料。

10. 自 109 年 4 月 1 日起，健保暫停晚期胃腺癌與晚期肝細胞癌的初次用藥申請，但申請續用及先前已經核准用藥之病患，則按給付規定持續給付。

11. 申請案件經審查核准後才可用藥，未經審核通過用藥者，健保不予給付。

u  癌症免疫藥品可否以書面專案申請使用於藥品許可證核准以外之適應症?

1. 根據臨床試驗結果，癌症免疫藥品之療效與安全性仍具很大之不確定性，成本效益不明，且多數適應症係以二期臨床試驗結果加速審查取得上市許可，為保障病人安全，不予受理以書面專案申請使用於藥品許可證核准以外之適應症。

2. 另癌症免疫藥品僅開放醫事機構至健保資訊網服務系統(VPN)之事前審查頁面進行單筆上傳，故健保署分區業務組倘接獲書面專案申請案件，將逕予退件。

u  分區審查醫師審查癌症免疫藥品案件的重點是什麼?(109/09/21 更新)

1. 癌症免疫藥品事前審查案件申請與審查皆依循既有之事前審查機制，惟因癌症免疫藥品適應症範圍廣泛，且各適應症使用條件有所不同，故分區審查醫師於審查個案資料時，請務必瀏覽醫事機構檢送之病歷、相關檢查影像或報告及登錄表單資料，並檢視、評估個案是否符合藥品給付規定內各適應症之使用條件與給付範圍，審查結果僅能核予「同意」、 「部分同意」、「不同意」及「退件」，不可核予「補件」。

2. 每位病人每個適應症限使用一種癌症免疫藥品(同成分且同劑型)。

3. 個案申請給付癌症免疫藥品「限單獨使用」之適應症時，倘有合併申請化療藥物或標靶藥物者，應核予「不同意」。(個案所有過去事前審查申請紀錄及近 3 年用藥紀錄可於電子化專業審查系統畫面，「查詢全部歷史資料」功能進行查閱)。

4. 癌症免疫藥品用於不同適應症時，應檢附之資料有所不同，請審查醫師應依給付規定內容審查。

5. 另自 109 年 4 月 1 日起，健保暫停晚期胃腺癌與晚期肝細胞癌的初次用藥申請，但申請續用及先前已經核准用藥之病患，則按給付規定持續給付。

6. 醫事機構得提前 2 至 4 週申請續用，審查醫師依醫事機構檢附之病人疾病治療狀態評估病人是否適合續用。