癌症免疫檢查點抑制劑新藥健保給付問答集108/03/25 (第 1 版)23題
本資料就常見問題提供概略說明，詳細藥品給付規定請參考健保署公告資料。

1. 為什麼要將癌症免疫新藥納入健保給付？
1.癌症多年來為國人十大死因之首，根據健保統計，2017 年因癌症就醫病患約為 68 萬人；用於癌症治療的藥費，也已達 247 億元，若再加上檢驗、檢查、住院等，癌症醫療花費更創新高達到932 億元。

2. 癌症免疫治療的研究早開始於一個世紀之前，但是直到 2014 年才首次有此類藥物獲得上市許可。因具備細胞特定檢查點之藥理作用，癌症免疫檢查點抑制劑新藥之適應症範圍非常廣泛，例如用於治療國人常見的非小細胞肺癌、肝癌、頭頸癌等，也可以治療少見的黑色素瘤、何杰金氏淋巴瘤等，因此被癌症患者視為最後的一線希望。

3. 面對癌症侵襲來勢洶洶，健保身為國人健康守護的重要角色，將已獲諾貝爾獎及唐獎肯定的癌症免疫治療新藥納入健保雖可能加重財務負擔，但這是健保照顧癌症患者的必要政策與責任，也是我國健保癌症醫療創新的一頁。

2. 為什麼 10 8年癌症免疫新藥限制經費只能8億元 ？
1. 癌症免疫新藥所費不貲，每人每年所需費用高達 200~400 萬元，且癌症免疫檢查點新藥的適應症廣泛，病患人數眾多，倘全面納入給付，其可能費用預估將近 60 億元，將造成健保預算排擠。
2. 因此，為控制癌症免疫新藥對健保之財務衝擊，健保藥物共同擬訂會議經過多次討論，達成共識於 108 年度以管控於 8 億元經費支應下，將與健保署達成協議之癌症免疫檢查點抑制劑新藥納入給付。
3. 由於不同癌症使用免疫新藥治療的結果差異性很大，目前健保先以每人每年藥費 100 萬元估算，108 年 8 億元約可供 800 人使用。倘有病人因故未完成治療而有剩餘預算，將再開放可使用之名額。

3. 癌症免疫新藥開始給付時間及開放使用的條件?
1. 癌症免疫新藥將自 108 年 4 月 1 日上午 8 時起生效給付。

2. 由於癌症免疫療法是經由提升病人免疫系統，之後再由免疫系統去攻擊癌細胞，抑制癌症擴散或延遲惡化。因此，若病人自身的免疫系統有缺陷，就不適合接受癌症免疫治療。

3. 考量經費限制，癌症免疫新藥將先以食品藥物管理署核准之 8 個癌別為適用對象，並限縮給付於目前已無其它藥物可使用，病人自身的免疫系統及身體狀況尚可運作，且效益較高的病人。

4. 癌症免疫新藥若108 年經費8億元未使用完畢時，後續如何分配?
1. 依健保藥物共同擬訂會議之決定，108 年癌症免疫新藥之藥費支出需控制於 8 億元內，因此醫師處方癌症免疫新藥時，需配合登錄蒐集病患生物標記檢測結果、藥品使用成效與嚴重副作用等資料。

2. 健保署將統籌於藥品給付生效日起，開放醫事機構為符合條件之病人申請使用癌症免疫新藥，並視使用人數及申報醫令金額等資料，若有剩餘經費，將每季調整釋出可使用之名額。

5. 如何能夠知道癌症免疫新藥名額使用情形？
1. 目前健保先規劃以 108 年 8 億元約可供 800 人使用，倘有病人因故未完成治療而有剩餘預算，將再開放可使用之名額。

2. 醫事機構於事前審查系統點選癌症免疫新藥之適應症表單時，系統將跳出視窗顯示即時剩餘之名額。

3. 若本年度之名額使用完畢，此時倘若醫師欲申請使用免疫檢查點抑制劑新藥，系統將告知已無名額，亦將無法點選欲申請之適應症表單。

6. 癌症免疫新藥若108 年藥費支出超過 8 億元時，未治療之病人何時可以接受治療?
1. 依健保藥物共同擬訂會議之決定，健保署將於癌症免疫新藥給付生效一年後，檢討其支付價及給付範圍，並評估是否放寬給付條件。

2. 另 109 年健保署將持續爭取新藥預算，以期讓更多病人可接受治療。

7. 現階段納入健保給付的癌症免疫新藥有哪些？治療癌別為何？療程有限制嗎？
1. 目前健保收載之癌症免疫檢查點抑制劑新藥及其給付癌別：
給付藥品 給付癌別
atezolizumab 非小細胞肺癌、
泌尿道上皮癌
nivolumab 黑色素瘤
非小細胞肺癌
泌尿道上皮癌
典型何杰金氏淋巴瘤
頭頸部鱗狀細胞癌
胃癌
腎細胞癌
肝細胞癌
pembrolizumab 黑色素瘤
非小細胞肺癌
泌尿道上皮癌
典型何杰金氏淋巴瘤
頭頸部鱗狀細胞癌
胃癌

2. 為讓較多人可獲得給付，健保初步規劃每位病人每個適應症限使用一種免疫檢查點抑制劑且不得互換，亦不可合併使用標靶藥物，無效後則不再給付該適應症相關之標靶藥物。

3. 根據臨床試驗結果，癌症免疫新藥之療效與安全性仍具很大之不確定性，成本效益不明，部分藥品仿單本即限制使用年限。因此，為使符合條件之患者有公平使用機會，給付最長以 52 週為限。

4. 另病患使用癌症免疫檢查點抑制劑後，每 12 週需評估一次使用情形，有療效反應者(PR 及 CR)得繼續使用；出現疾病惡化(PD)或出現中、重度或危及生命之藥物不良反應時，則應停止使用。

5. 此外，倘有其他癌症免疫新藥納入健保給付，或使用條件變更，健保署將重新公告執行計畫內容。

8. 為什麼癌症免疫新藥必須限制病人的身體狀況及心肺與肝腎功能?
1. 由於癌症免疫療法是經由提升病人免疫系統，之後再由免疫系統去攻擊癌細胞，抑制癌症擴散或延遲惡化。因此，若病人自身的免疫系統有缺陷，就不適合接受癌症免疫治療。

2. 考量癌症免疫新藥常見的副作用，為維護病人用藥安全，因此限
制使用的病人必須具備基本的心肺與肝腎功能，以免使用癌症免疫新藥未獲得利益，反受其害。

3. 目前病患使用癌症免疫新藥之身體狀況及心肺與肝腎功能給付條件如下：
(1) 病人身體狀況良好(ECOG≦1)。
(2) 病人之心肺與肝腎功能須符合下列所有條件：
I. NYHA (the New York Heart Association) Functional Class I 或 II
II. GOT<60U/L 及 GPT<60U/L，且 T-bilirubin<1.5mg/dL (晚期肝細胞癌病人可免除此條件)
III. Creatinine<1.5mg/dL 且 eGFR>60mL/min/1.73m2 (晚期腎細胞癌病人可免除此條件)

9. 為什麼癌症免疫新藥必須限制病人生物標記(PD-L1)表現量？
1. 健保署參採病理專家及醫學會建議，參考癌症免疫新藥之樞紐臨床試驗結果，發現病人生物標記(PD-L1)高表現量者預期有較佳之藥品反應率。

2. 另外參考鄰近國家韓國之作法，韓國對於其給付之免疫檢查點抑制劑亦設有生物標記(PD-L1)表現量之規定。

3. 為提升癌症免疫新藥的效益，健保藥物共同擬訂會議決定給付癌症免疫新藥，並以病人生物標記(PD-L1)高表現或有表現者為優先。

4. 醫師處方癌症免疫新藥，應於事前審查系統登錄上傳個案符合給付規定之生物標記(PD-L1)表現量檢測報告。生物標記檢測應使用個別藥品於其仿單或臨床試驗文獻登載之對應的 class III IVD(體外診斷醫療器材)，檢測報告應記載檢測日期、檢測項目、使用之試劑、檢體部位等資訊，檢測結果並應符合以下規定：

給付範圍 pembrolizumab
(Dako 22C3) nivolumab
(Dako 28-8) atezolizumab
(Ventana SP142)
黑色素瘤 不需檢附報告 不需檢附報告 尚未給付
非小細胞肺癌第一線用藥 TPS≧50% 尚未給付 尚未給付
非小細胞肺癌第二線用藥 TPS≧50% TC≧50%
TC≧50%
或 IC≧10%
非小細胞肺癌第三線用藥 TPS≧50% TC≧50%
TC≧50%
或 IC≧10%
典型何杰金氏淋巴瘤 不需檢附報告 不需檢附報告 尚未給付
泌尿道上皮癌第一線用藥 CPS≧10 尚未給付 IC≧5%
泌尿道上皮癌第二線用藥 CPS≧10 TC≧5% IC≧5%
頭頸部鱗狀細胞癌 TPS≧50% TC≧10% 尚未給付
胃癌 CPS≧1 不需檢附報告 尚未給付
晚期腎細胞癌 尚未給付 不需檢附報告 尚未給付
晚期肝細胞癌 尚未給付 不需檢附報告 尚未給付

10. 醫師處方癌症免疫新藥前，應注意哪些事項？
1. 為使病患能接受完整之癌症免疫新藥治療，個案應在同一家醫事服務機構之照護下完成療程。

2. 處方癌症免疫新藥因須檢附多項文件或影像資料，且事前審查作業無法接受送核補件及申復補件，請醫師申請使用癌症免疫新藥時，務必確認應檢附完整資料並上傳，避免影響病患權益。

3. 每位病人每個適應症限使用一種免疫檢查點抑制劑且不得互換，亦不可合併使用標靶藥物，無效後則不再給付該適應症相關之標靶藥物。

4. 使用總療程以 52 週為上限。

5. 癌症免疫新藥給付採事前審查機制，需經單筆電子申請事前審查核准後使用，不受理批次上傳，且不適用於「品項變更申請」、「自主審查報備」及「緊急報備」或書面專案申請，申請時需上傳病歷及相關證明資料。

6. 初次申請以 12 週為限，申請時需檢附以下資料：
(1) 確實患有相關癌症之病理或細胞檢查報告，非鱗狀非小細胞肺癌用藥需另檢附 EGFR/ALK 腫瘤基因檢測結果。(倘有ROS-1 藥物納入給付時，須增加檢附 ROS-1 腫瘤基因檢測結果)
(2) 符合該藥物使用條件之生物標記(PD-L1)表現量檢測結果，並由病理專科醫師簽發報告。
(3) 病人身體狀況良好(ECOG≦1)及心肺與肝腎功能之評估資料。
(4) 使用於非小細胞肺癌及泌尿道上皮癌第一線用藥時，須另檢附下列其中一項佐證資料：
I. CTCAE (the common terminology criteria for adverse events) v4.0 grade≧2 audiometric hearing loss
II. CTCAE v4.0 grade≧2 peripheral neuropathy
III. CIRS (the cumulative illness rating scale) score >6
(5) 符合i-RECIST 定義(HCC 患者需符合 mRECIST 定義)之影像檢查及報告(如胸部 X 光、電腦斷層或其他可作為評估的影像)，此影像證明以可測量 measurable)的病灶為優先，如沒有可以測量的病灶，則可評估(evaluable)的病灶亦可採用。備註：上述影像檢查之給付範圍不包括正子造影(PET)。
(6) 先前已接受過之治療與完整用藥資料(如化學治療、標靶藥物及自費等用藥之劑量及療程)及其治療結果；典型何杰金氏淋巴瘤患者需另檢附自體造血幹細胞移植之病歷紀錄；肝細胞癌患者需另檢附 T.A.C.E.治療紀錄。
(7) 使用免疫檢查點抑制劑之治療計畫(treatment protocol)。

7. 申請續用時，需檢附以下資料：
(1) 病人身體狀況良好(ECOG≦1)及心肺與肝腎功能之評估資料。
(2) 使用於非小細胞肺癌及泌尿道上皮癌第一線用藥時，須另檢附下列其中一項佐證資料：
I. CTCAE (the common terminology criteria for adverse events) v4.0 grade≧2 audiometric hearing loss
II. CTCAE v4.0 grade≧2 peripheral neuropathy
III. CIRS (the cumulative illness rating scale) score >6
(3) 以 i-RECIST 或 mRECIST 標準評定之藥物療效反應(PR、CR、SD)資料、影像檢查及報告(如胸部 X 光、電腦斷層或其他可作為評估的影像)，此影像證明以可測量(measurable)的病灶為優先，如沒有可以測量的病灶，則可評估(evaluable)的病灶亦可採用。
備註：上述影像檢查之給付範圍不包括正子造影(PET)。
8. 醫師使用本類藥品須配合登錄病患身體狀況、生物標記(PD-L1)檢測、病情發展、藥品使用成效與嚴重副作用等資料；並須於療程結束停止使用藥物後 28 日內，於事前審查系統登錄結案，否則核刪最後一次事前審查申請之藥費。

11. 民眾可以自行向健保署提出事前審查申請嗎?
民眾須由主治醫師診治評估是否須用藥，故事前審查係由民眾就醫的醫事服務機構檢附相關資料向健保署提出，健保署收到申請後會委託相關專科的醫藥專家進行審查，經審查核准後則由健保給付。

12. 醫事機構應如何申請個案使用癌症免疫新藥？
1. 醫師處方癌症免疫新藥時，請至健保資訊網服務系統(VPN)之事前審查頁面登錄病患資料(申請類別為一般事前審查申請)，並於填寫申請之免疫檢查點抑制劑新藥藥品代碼後，點選申請之適應症，分別登錄初次使用(新申請)或再次使用(續用)，並填寫相關之資料登錄表單。

2. 待醫師完成登錄所有申請資料、表單與檢核附件後，按上傳即完成事前審查申請作業，系統將自動批次檢核表單內容及確認是否尚有配額後，依事前審查流程送請審查醫師審核。

3. 相關事前審查作業系統之醫事機構操作手冊置於：健保資訊網服務系統(VPN)/ 事前審查/下載專區，請院所可自行下載使用。

13. 醫事機構申請癌症免疫新藥及登錄資料應注意事項？
癌症免疫新藥給付採事前審查機制，其案件申請與審查流程與既有之事前審查作業相似，醫師處方癌症免疫新藥時，請至健保資訊網服務系統(VPN)之事前審查頁面登錄病患資料提出申請。

<案件申請>
1. 案件申請類別請選取「一般事前審查申請」(癌症免疫新藥不接受品項變更、自主申報或緊急報備)，申報類別請選取「送核」或「申復」(本類藥品不接受補件)。

2. 鍵入個案基本資料。

3. 於醫令明細欄位鍵入申請之癌症免疫新藥藥品代碼後，「免疫檢
查點抑制劑登錄表」按鍵會亮起。

4. 點選「免疫檢查點抑制劑登錄表」後，此時系統將跳出剩餘名額
視窗：
(1) 若視窗呈現「目前約剩餘○名額」，此時醫事機構可點選欲申請使用之「適應症類別」，並替個案申請「初次使用」癌症免疫新藥，及接續及鍵入個案相關資料；
(2) 若視窗呈現「目前已無名額，是否為申請續用?」之訊息，此時醫事機構將無法申請「初次使用」案件。但個案倘屬續用案件，此時醫事機構可點選「確定」後，接續替個案點選欲申請使用之「適應症類別」，並點選「申請再次使用」及鍵入個案相關資料。
5. 個案所有資料登錄完畢後，按下「確定」鍵後，即可附加病歷等相關證明之資料，檔案附加完成後，按「上傳」即完成事前審查申請作業。

<注意事項>
1. 醫事機構申請使用癌症免疫新藥，應依藥品給付規定內各適應症使用條件，並遵守每位病人每個適應症限使用一種癌症免疫新藥(同成分且同劑型)，且不可合併使用標靶藥物之原則。
2. 每位個案一次僅能申請一個適應症，且僅能申請同成分藥品(申請的藥品可以多項，但成分及劑型必須相同)。
3. 癌症免疫新藥需經單筆電子申請事前審查核准後使用，不受理批次上傳，且不適用於「品項變更申請」、「自主審查報備」及「緊急報備」或書面專案申請，申請時需上傳病歷及相關證明資料。
4. 癌症免疫新藥事前審查作業無法接受送核補件及申復補件，請醫師申請使用癌症免疫新藥時，應依給付規定內各適應症使用條件，登錄正確之免疫檢查點抑制劑申請表，務必確認應檢附完整相關佐證資料並上傳，避免影響病患權益。
5. 事前審查系統於受理癌症免疫新藥申請案件後將進行自動檢核，倘經系統檢核有下列情形，將自動退件：
(1) 曾被核定使用(使用中或已結案)不同成分劑型之癌症免疫新藥用於相同之適應症；
(2) 已核定用於他項適應症且尚未結案。
6. 「新申請案件」若經事前審查核定不同意，院所原取得之名額將釋出；院所於後續提出申復或重新申請時，若已無名額則無法受理。
7. 申請案件經審查核准後才可用藥，未經審核通過用藥者，健保不予給付。
8. 倘個案欲續用癌症免疫新藥，醫事機構得提前 2 至 4 週為個案申請續用。
9. 接受治療之個案應在同一家醫事服務機構之照護下完成療程。個案若經事前審查核准並已申報使用，則不可至其他醫事機構申請使用。
10. 倘個案經事前審查核准但未實際用藥，且經醫師評估應換院治療，原醫事機構需來文告知該醫事機構所屬之健保署分區業務組將原有案件結案，他院才可為個案重新提出申請(原取號之名額釋出)，否則不可跨院申請該適應症用藥。
11. 如個案屬「新申請案件」且經事前審查核准逾 3 個月後醫事機構未申報任何用藥，則健保署將自動結案。

14. 癌症免疫新藥可否以書面專案申請使用於藥品許可證核准以外之適應症?
1. 根據臨床試驗結果，癌症免疫新藥之療效與安全性仍具很大之確定性，成本效益不明，且多數適應症係以二期臨床試驗結果加速審查取得上市許可，為保障病人安全，不予受理以書面專案申請使用於藥品許可證核准以外之適應症。

2. 另癌症免疫新藥僅開放醫事機構至健保資訊網服務系統(VPN)之事前審查頁面進行單筆上傳，故健保署分區業務組倘接獲書面專案申請案件，將逕予退件。

15. 分區審查醫師審查癌症免疫新藥案件的重點是什麼?
1. 癌症免疫新藥事前審查案件申請與審查皆依循既有之事前審查機制，惟因癌症免疫新藥適應症範圍廣泛，且各適應症使用條件有所不同，故分區審查醫師於審查個案資料時，請務必瀏覽醫事機構檢送之病歷、相關檢查影像或報告及登錄表單資料，並檢視、評估個案是否符合藥品給付規定內各適應症之使用條件與給付範圍，審查結果僅能核予「同意」、 「部分同意」、「不同意」及「退件」，不可核予「補件」。

2. 醫事機構得提前 2 至 4 週申請續用，審查醫師依醫事機構檢附之病人疾病治療狀態評估病人是否適合續用。

16. 事前審查申復作業
1. 醫事機構提出「新申請案件」若經事前審查核定不同意，院所原取得之名額將釋出；院所於後續提出申復或重新申請時，若已無名額則無法受理。

2. 倘醫事機構申請續用但經審核結果為「不同意」時，則院所可於60 日(日曆天)內依程序提出申復申請。未於 60 日(日曆天)內提出者，則不予受理申復，個案亦不得再申請使用其他癌症免疫新藥。前述經核定「不同意」狀態持續超過 60 日者，於每季自動結案。

17. 癌症免疫新藥續用申請可以提早多久申請?
為避免病人斷藥，醫事機構得比照現行標靶藥物事前審查續用申請之作業，提前 2 至 4 週提出續用申請，檢附完整之相關佐證資料並上傳。

18. 若醫事機構登錄個案資料後發現有登載錯誤，應如何處理?
如醫事機構資料登打有誤或上傳資料不齊全，審查醫師將依醫事機構檢附資料予以審查。故為維護病人用藥權益，請醫師於上傳申請資料、申請表及相關附件前，留意現行之給付規定及資料內容後再送件，相關資料於上傳申請後即無法修正。

19. 民眾可以自行查詢事前審查進度嗎?
事前審查的審查進度，民眾除了可向就醫的醫事服務機構詢問外，也可以透過健保署全球資訊網首頁/一般民眾/ 網路申辦及查詢/保險對象事前審查案件進度查詢項下，查詢本人於 1 個月內申請之事前審查進度。

20. 何種情形應停止使用癌症免疫新藥？
1. 個案中途放棄治療或中斷治療超過 28 日者。
2. 出現疾病惡化(PD)或出現中、重度或危及生命之藥物不良反應時，應停止使用。
3. 其他因素，經專業醫療評估必須停藥者。

21. 結案應注意事項？
1. 正常狀況下，醫事機構於個案療程結束後 28 日內，必須於事前審查系統通報「結案」。
2. 未能完成療程之個案，醫事機構亦應於停止使用藥物後 28 日內，於事前審查系統通報個案「結案」並登錄結案原因。
3. 倘個案經事前審查核准但未實際用藥，且經醫師評估應換院治療，原醫事機構需來文告知健保署將原有案件結案，他院才可為個案重新提出申請(原取號之名額釋出)，否則不可跨院申請該適應症用藥。
4. 如個案屬「新申請案件」且經事前審查核准逾 3 個月後醫事機構未申報任何用藥，則健保署將自動結案。
5. 個案若經院所登錄結案，則該個案資料不可再變更。
6. 醫事機構於個案療程結束停止使用藥物後 28 日內，未依規定通報「結案」者，核刪最後一次事前審查申請之藥費。

22. 醫事機構不實登錄資料為個案取得使用藥物資格之處理原則？
1. 醫事機構應詳實填妥個案相關資料，倘經查核確實有登錄不實資料者，健保署將視情節輕重，依相關法令規定處理。
2. 該個案所使用之全部藥費，健保將不予支付。

23. 何種情形不予支付醫事機構個案已處方之藥費？
1. 個案條件不符合藥品給付規定
2. 未經事前審查核准即開立處方者

3. 已經事前審查核准並處方用藥，惟有下列情形之一者：
(1) 已結束療程或停止用藥超過 28 日，惟未登錄結案者。
(2) 登錄結案後仍繼續處方給藥者。
(3) 個案中途放棄或中斷治療超過 28 日，醫師後續再給藥者，所有已處方之藥費不予支付。
(4) 處方給藥量超過事前審查核准量部分，藥費不予支付。

4. 醫事機構於個案療程結束停止使用藥物後 28 日內，未依規定於事前審查系統通報「結案」者，核刪最後一次事前審查申請之藥費。