文:話聊俱樂部/癌症新觀點/中西醫腫瘤專科 陳駿逸醫師

越來越多的癌症患者受益於新的治療策略。 縱使如此，感染仍然是癌友致病率和死亡率的主要原因，無論是由於本身癌症疾病、還是治療，或兩者兼而有之。

對於越來越多的免疫力低下的患者來說，尤其是癌友，感染的預防確實是至關重要。

癌友因為免疫力低下，如果感染了新冠病毒，通常會導致較高的發病率和死亡率，並且抗新冠病感染治療的療效通常不如免疫力未受損的健康者有效。迄今為止，疫苗是被證明可以避免新冠病毒的感染，減少因新冠感染的住院率、重症率、死亡率。

目前新冠病毒Omicron變異株占比在短時間內突破兩成，台灣也開始出現案例，專家分析，癌友疫苗的第三劑必然是得打，而且如果先前2劑是AZ疫苗者，建議第三劑最好是混打。疫苗廠牌優先接種的選擇如下:莫德納半劑量（0.25毫升）、BNT全劑量（0.3毫升）、高端全劑量（0.5毫升，滿20歲以上），若前述三廠牌接種後有嚴重不良反應，經醫師評估，則可以考慮選擇AZ疫苗。有施打需求的民眾，可以透過網路、電話或現場掛號等方式，向各醫療院所預約。

而目前正進行或1年內曾接受免疫抑制治療的癌症患者、器官移植或幹細胞移植患者、中度或嚴重先天性免疫不全患者、血液透析患者、HIV陽性患者、目前正使用高度免疫抑制藥物者、過去6個月內接受化學治療或放射線治療者，以及其他經醫師評估因免疫不全或免疫力低下者應接種第3劑基礎加強劑。這種第3劑加強劑，與一般人間隔5個月後接種第3劑追加劑，2者意義不同，最大的注意的地方是，一般人追加第3劑是打半劑莫德納（Moderna）疫苗，而免疫不全與低下者的加強劑則是須打全劑量的莫德納（Moderna）疫苗，才有較好效果。

至於第3 劑該如何選擇呢?

英國疫苗上市後監測顯示，如果前兩劑打AZ，第三劑無論打BNT或莫德納，對抗Omicron的效果都相近。

而如果前兩劑打BNT，建議第三劑如果可以的話，要選擇莫德納，對抗Omicron的效益會更高。而第三劑還是選擇打BNT，也是可以有效避免Omicron重症，接種第三劑BNT後，對抗Omicron的中和抗體可提升25倍。丹麥疫苗上市後監測發現，BNT兩劑接種滿31天後，就無法有效對抗Omicron感染，再追加打第三劑BNT的話則可以讓疫苗的保護力回升到55%。

至於如果能莫德納打三劑的話，倘若第三劑打半劑的莫德納，則中和抗體濃度增加37倍；據國外研究，第三劑如果能夠打全劑的莫德納，中和抗體濃度則可以增加83倍。

台灣已經全面開放18歲以上且完整接種兩劑疫苗滿3個月的民眾，施打新冠疫苗的追加劑(也就是第三劑)。尤其65歲以上長者，長照機構住民與工作者，醫護人員、防疫工作人員及高風險工作人員（公費接種第一到三類），容易感染及疾病嚴重風險者（公費接種第九類）等四大類對象，更應盡快接種。

至於疫苗選擇不同廠牌混打組合後的副作用有哪些?

以疲勞、疼痛、發紅等輕微不良反應最常見；根據英國研究，混打副作用比例以2劑AZ＋第三劑混打莫德納的發生機率最高，其次是前2劑BNT＋第三劑混打莫德納。

實體癌症(如肺癌、乳癌、大腸癌、肝癌等)患者接種第3 劑疫苗的時機，除了與第二劑疫苗的間隔需要滿12周以外，各個情況還是有不同的時機建議:

①手術患者：

對于尚未接受手術的患者，我們建議接種新冠疫苗2周後行手術治療，而已接受手術的患者，應等待術後恢復、手術幷發症緩解後再進行疫苗接種。由于腫瘤患者手術爲限期手術，應充分評估所處地區新冠疫情及所患腫瘤的生物學行爲後，决定第3 劑新冠疫苗接種時機；

②接受放療的患者：

局部放療和病毒疫苗接種兩者不會造成相互影響，

因此採取單獨放療治療腫瘤的患者可在治療任何時期接受疫苗接種，而因爲疫苗接種是當前預防新冠病毒感染的最重要手段，所以建議應該要儘早接種第3 劑。

③化療患者：

患者接受化療後會出現明顯的骨髓抑制、免疫功能受損。因此疫苗接種後，機體無法正常免疫應答，無法産生高滴度的保護性抗體。我們建議第3 劑新冠疫苗接種應至少在化療前2周或化療結束後2周進行。若仍不可行，根據有限的流感疫苗接種數據，可選擇在化療周期內上一輪化療結束後1周-2周時接種；

④標靶治療、免疫治療、抗荷爾蒙治療的任何階段均可接受新冠疫苗接種，同樣，我們建議儘早接種第3 劑來避免感染新冠病毒。

至於血液系统癌症(血癌、骨隨瘤、淋巴癌)患者接種時機又是如何?患者接種第3 劑疫苗的時機，除了與第二劑疫苗的間隔需要滿12周以外，各個情況還是有不同的時機建議:

①    骨髓移植及細胞免疫治療患者：

前者包括異體及自體骨髓幹細胞移植。後者如嵌合抗原受體T細胞（chimeric antigen receptor T cell, CAR-T）免疫療法等。該類患者在骨髓移植及細胞免疫治療時會出現嚴重的骨髓抑制。因此應當在全身免疫系統重建後，再進行新冠疫苗接種。一般爲移植或細胞治療完成時間後3個月；

②    化療：

血液系統腫瘤患者接受的化療方案一般强于實體腫瘤患者，化療後較多出現嚴重的骨髓抑制，且化療總療程更長。在化療的實體瘤患者新冠疫苗接種推薦基礎上，建議血液系統腫瘤患者化療間期，血液中性白血球水平恢復時，進行第3 劑疫苗的接種；

③標靶治療：

目前，以抗CD20單抗爲主要代表的標靶治療，在血液系統腫瘤中占有重要地位。根據前文所述，應用抗CD20治療的血液系統腫瘤患者新冠疫苗接種免疫效能評估，有限的研究數據表明：由于抗CD20標靶治療後B細胞顯著减少，疫苗介導的體液免疫受損，機體幾乎無法産生保護性抗體。

因此，建議抗CD20標靶治療結束後6個月後可接種新冠疫苗。而對于需要長期抗CD20標靶治療治療，持續保持極低B細胞水平以維持疾病緩解的患者，我們不建議接種新冠疫苗；

③    表觀遺傳學治療的任何階段均可接受第3劑新冠疫苗接種。

癌友是否會需要再打?

關於這個問題，目前尚無確切的答案，不過可以參考其他國家目前的做法。根據以色列已經於2022年1月1日有限制開放第4劑的注射，以色列建議應該對醫護人員、60歲以上長者與免疫功能孱弱等族群進行第四劑BNT疫苗的施打。以色列在一年前率先成為全球第一個推出疫苗施打計畫的國家。不過隨著疫苗提供的抗體日益衰減，如今它又成為第一個進行疫苗加強劑接種的國家。

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此處文章乃是醫療照護資訊的整理，請勿引據文章內容自行採取醫療決定；如有臨床治療之需求，建議還是應該尋求專業醫療人員的協助。

陳駿逸醫師醫療門診服務時段

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