文:癌症新觀點/話聊俱樂部 陳駿逸醫師

全乳放療及保乳手術後的乳房內復發並不常見。乳房內復發率僅為 5.3%。儘管手術切緣陽性會讓復發風險增加 2 倍，但墨水確定手術切緣其上沒有腫瘤為合適的手術合適的安全距離，因為更廣泛的陰性切緣並沒有顯著降低局部復發的風險。全身治療可以降低了局部復發的風險，<40 歲的年輕患者與局部復發的風險較高有關。

乳癌分子生物亞型也會影響局部腫瘤復發的風險，三陰性和人類表皮生長因子受體 2 (HER2) 陽性的乳癌會具有更高的乳房內復發率。然而，這些研究有許多是在 HER2 陽性疾病患者常規使用 HER2 標靶治療之前發表的。對於可手術的乳癌，新輔助治療的使用一直在增加，Mittendorf 等人在 MD Anderson 癌症中心回顧了接受前期手術的患者與接受新輔助化療的患者的局部腫瘤復發率。他們報告說，腫瘤相關因素（分級、雌激素受體 [ER] 狀態、淋巴血管侵犯等）最能預測局部腫瘤復發，而不是化療的順序。 Valachis 等人報告了來自全球 9 個不同中心（4,125 名患者）的數據，這些中心接受新輔助化療後進行 BCT。 10 年局部復發率為6.5%，在 ER 陰性疾病、就診時臨床淋巴結陽性、腋窩缺乏病理學完全反應以及淋巴轉移世病理性 N2 和 N3 疾病的患者，都有更高的局部腫瘤復發的發生率，都與2 年的復發時間與總體結果較差是有相關。

傳統上，保乳手術後出現乳房內復發的患者透過完全乳房切除術治療，可以再進行或不進行重建。而以自體組織重建受到青睞，因為接受放射治療過的皮膚和胸肌通常不能容納足夠的組織擴張以進行基於植入物的重建。

在過去的 20 年裡，對乳房大小與腫瘤大小比例良好的保乳手術後局部腫瘤復發患者，進行再度保乳手術的風潮越來越大。在考慮這種方法之前，局部腫瘤復發的治療，重要的是要根據第一次原發性癌症的年齡和分子生物亞型，確定患者是否適合需要進行基因檢測。諮詢放射腫瘤學專家以確定再次照射是否可行也很重要。

如果接受保乳手術後、局部腫瘤復發乳癌患者是可以接受手術、化療和放療，可以標記可以切除的乳房腫瘤病變部位，並且開始進行全身性治療。這使臨床醫生有機會評估腫瘤反應，並在出現反應不佳或疾病惡化時切換療法。不幸的是，沒有前瞻性臨床試驗數據來指導復發性疾病患者的治療方式的順序。儘管我們傾向於在手術前進行全身治療，但如果接受保乳手術後的乳癌患者 局部腫瘤復發的所有部位是可以切除的，則將手術作為初始步驟是合理的，且於手術和化療後，對於之前未接受過放射治療的患者，應使用全面的局部放療作為其治療的組成部分。

如果可行，接受保乳手術後的乳癌患者局部腫瘤復發，採用聯合治療方式是可以達到最佳結果。台灣的一項研究發現，能夠接受手術和放射治療的患者，比起單獨接受放射治療的患者預後更好（5 年總生存率分別為 62% 對 37%）。此外，他們報告說，與僅接受有限區域的放射治療患者相比，具有更全面範圍的放射治療，搭配使用全身治療的患者，其預後更好。華盛頓大學的一項較早的研究數據支持這業的看法，該研究發現，在接受綜合局部區大範圍放射治療的患者中，放療後 10 年的局部區域控制率為 63%，而接受更孤立範圍放射治療的的患者為 18%。最後，MD 安德森癌症中心的研究人員對 159 名在乳房切除術後出現孤立性局部腫瘤復發患者，接受放射治療進行了評估，發現那些沒有嚴重疾病（無論是手術切除、還是新輔助化療沒有獲得完全緩解）的患者的與放療時腫瘤復發的病變較大範圍的患者相比，5 年局部控制率較高。

如果有活性全身抗癌藥物可以搭配使用，對於局部腫瘤復發腫瘤體積大且無法切除的患者，則應該先考慮進行全身性化療或荷爾蒙治療。如果疾病治療反應良好，其中一些患者可能換轉變成為手術切除的候選者，然後可以再透過放療進行鞏固療效。

但是對於初始全身抗癌藥物治療無效且無法手術切除的局部腫瘤復乳癌疾病患者的預後很差，再單獨借助放射治療的療效，不太可能使這些患者的疾病受到良好控制。然而，積極的局部放療通常用於幫助穩定疾病，並避免局部疾病不受到控制的腫瘤持續增長的重大不利後果。至於在行放射治療劑量取決於是否存在有嚴重的疾病以及患者以前是否有接受過放射治療。對於未接受過放射治療且無大範圍腫瘤病變的患者，建議對胸壁進行綜合治療，然後對胸壁進行 60-66 Gy 的加強性放療，並且對引流淋巴管進行 50-54 Gy 的劑量放療。與每天一次的常規放射治療相比，超分割模式的胸壁放療似乎沒有任何益處。而可以考慮的替代策略包括使用同步放化療。例如，一個收錄 36 名患者的小系列研究，探索了使用紫杉醇化療同步放療，並報告了 68% 的 2 年局部無復發生存率和可以接受的毒性。

對於先前已接受放療過的胸壁復發的乳癌患者，治療選擇上更加困難。

已經有幾項臨床試驗探討了增加局部溫熱治療後再給予放射治療。這些數據在系統性評價和薈萃分析中結合分析起來，對 627 名患者進行了比較，這些患者都是來自比較放療加熱療與單獨放療的研究。局部溫熱治療聯合放療的腫瘤完全緩解率為 60%，而單獨放療的完全緩解率只有 38%。這些患者中有部分之前有接受放射治療的歷史。因此，對於既往乳房切除術後放療後出現孤立性局部腫瘤復發且身體狀況良好的患者，可以考慮先給予局部溫熱治療後，再給予再度的放療。最後，在對重複放療的多機構的審查中，Wahl 等人跛較了 81 名接受單獨再放療、熱療再放療或同步化療再放療的患者。與有嚴重疾病的患者相比，放療時沒有嚴重疾病的患者的結局是最好的，並且在加入熱療後，癌症治療的成績也有改善的趨勢，報告中發現增加局部溫熱治療後再給予放射治療對正常的組織毒性很低，是可以接受的。

乳癌局部腫瘤復發患者果疾病可切除，特別是表現為孤立性淋巴結復發的患者，通常要考慮手術切除局部復發腫瘤。與保乳手術後乳房內復發或是乳房切除術後胸壁復發的患者處理一樣，患者應該進行正確的癌症分期，排除遠處轉移性疾病，並應根據生物標記的受體狀態，考慮新輔助性的全身治療。

大多數區域性腫瘤復發是發生在手術無法觸及的部位，例如鎖骨上或內乳淋巴結，在這種情況下，還是應該考慮要放射治療，除非先前的放射治療已經達到正常組織所能耐受的限度。

由於前哨淋巴結手術的出現，一些孤立性乳癌局部腫瘤復發患者，疾病可能僅限於第 I/II 級腋窩。來自荷蘭的一項評估了 16 個乳癌的研究。確定了初始前哨淋巴結手術陰性後出現局部復發的患者，可以透過後續治療，讓5 年總體生存率為 58%，其中荷爾蒙受體陰性患者和既往有輔助化療而使之後復發的全身治療有限的患者，預後會比較差。

乳房或胸壁局部復發患者的腋窩和局部淋巴結要如何處理?

取決於患者在復發時，腋窩淋巴結臨床是陰性還是臨床陽性。超音波檢查可用於識別任何出現異常的淋巴結，細針抽吸或粗針切片可以用於確認疾病狀態並植入標記夾，以供未來手術或放療的定位。

Poodt 等人發表了對 1,761 名患者系統性評價其重複進行前哨淋巴結手術的總體成功率為 64.3%，前哨淋巴結陽性率為 18.2%，在完成腋窩清掃術的患者中，有16.1% 的患者有額外的陽性、但非前哨淋巴結的擴散。對於無法識別前哨淋巴結的患者，應考慮完成腋窩淋巴結廓清手術，特別是如果發現淋巴結疾病會影響全身治療決策。

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